Guía NICE actualizada | 14 FEB 20

Embarazo ectópico y aborto espontáneo: diagnóstico y tratamiento inicial

Recomendaciones actualizadas sobre el diagnóstico y manejo del embarazo ectópico tubárico y el aborto espontáneo en el embarazo temprano (hasta 13 semanas completas de embarazo)
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Autor/a: Katie Webster, Hilary Eadon, Sarah Fishburn, et al. Fuente: BMJ 2019; 367 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l6283 Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management: summary of updated NICE guidance

Lo que necesita saber

  • La guía ahora incluye nuevas recomendaciones sobre las características del ultrasonido para el diagnóstico de un embarazo ectópico tubárico.
     
  • A las mujeres sin dolor que tienen embarazos ectópicos pequeños, niveles bajos de gonadotropina coriónica humana (hCG) en suero y que pueden regresar para el seguimiento se les puede ofrecer la opción de un manejo expectante del embarazo ectópico.
     
  • Las mujeres que eligen un manejo expectante para un embarazo ectópico tubárico diagnosticado requieren un seguimiento cercano con derivación inmediata a atención secundaria si su condición se deteriora.
     
  • Al diagnosticar un aborto espontáneo completo en una ecografía, en ausencia de una exploración previa que confirme un embarazo intrauterino, siempre tenga en cuenta la posibilidad de un embarazo de ubicación desconocida. Aconseje a estas mujeres que regresen para el seguimiento (por ejemplo, medición de los niveles de hCG, ecografías) hasta que se obtenga un diagnóstico definitivo

Introducción

El aborto espontáneo y el embarazo ectópico tienen un efecto adverso en la calidad de vida de muchas mujeres, y la pérdida temprana del embarazo representa más de 50 000 ingresos hospitalarios en el Reino Unido anualmente.1

Embarazo ectópico (donde el embarazo se implanta fuera de la cavidad endometrial, más comúnmente dentro del La trompa de Falopio) ocurre en aproximadamente 11 de cada 1000 embarazos.2

Desafortunadamente, las mujeres aún mueren durante el embarazo temprano, con cuatro muertes maternas reportadas en el Reino Unido entre 2013 y 2015.3 Sin embargo, la tasa de letalidad ha disminuido en los últimos años, 2 lo que sugiere un diagnóstico más temprano. y el tratamiento ha tenido un impacto.

Por lo tanto, un diagnóstico preciso y un manejo efectivo de la pérdida temprana del embarazo es vital para evitar que las mujeres mueran innecesariamente y reducir la incidencia de la morbilidad física y psicológica asociada.

Este artículo resume las recomendaciones actualizadas del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) sobre el diagnóstico y manejo del embarazo ectópico tubárico y el aborto espontáneo en el embarazo temprano (hasta 13 semanas completas de embarazo) .4

Además de estas recomendaciones actualizadas, la guía también contiene recomendaciones para brindar apoyo e información, servicios de evaluación temprana del embarazo, síntomas y signos de embarazo ectópico, diagnóstico de embarazo intrauterino viable y embarazo ectópico, manejo del aborto espontáneo y manejo del embarazo ectópico.

Recomendaciones actualizadas

Las recomendaciones de NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y una consideración explícita de la rentabilidad. Cuando se dispone de evidencia mínima, las recomendaciones se basan en la experiencia y la opinión del Comité de Directrices sobre lo que constituye una buena práctica. Los niveles de evidencia para las recomendaciones se dan en cursiva entre corchetes.

Diagnóstico de embarazo ectópico tubárico

Al igual que con la versión anterior de esta guía, se recomienda que todas las mujeres que presentan dolor o sangrado al comienzo del embarazo se sometan a una ecografía.

Ofrecer a las mujeres que asisten a un servicio de evaluación de embarazo temprano (o servicio de ginecología fuera del horario de atención si el servicio de evaluación de embarazo temprano no está disponible) una ecografía transvaginal para identificar la ubicación del embarazo y si hay un polo fetal y latidos cardíacos. [Basado en evidencia de calidad moderada a muy baja, y la experiencia y opinión del Comité de Directrices (GC)]

Ahora se han agregado nuevas recomendaciones para resaltar específicamente las características del ultrasonido que están asociadas con un embarazo ectópico tubárico. Estas incluyen algunas características que son diagnósticas de un embarazo ectópico, así como características que indican una alta probabilidad o una posibilidad de embarazo ectópico.

Las recomendaciones destacan la necesidad de considerar las características de la ecografía que indican una alta probabilidad o posibilidad de un embarazo ectópico en el contexto de otras características (como síntomas y signos, y niveles séricos de gonadotropina coriónica humana (hCG)) antes de hacer un diagnóstico.

Cuando realice una ecografía transvaginal al comienzo del embarazo, busque estos signos que indican que hay un embarazo ectópico tubárico:

  • Una masa anexial, que se mueve por separado del ovario, que comprende un saco gestacional que contiene un saco vitelino.
     
  • Una masa anexial, que se mueve por separado hacia el ovario, que comprende un saco gestacional y un polo fetal (con o sin latido cardíaco fetal). [Basado en evidencia de baja calidad y la experiencia y opinión del GC]

Cuando realice una ecografía transvaginal al comienzo del embarazo, busque estos signos que indican una alta probabilidad de un embarazo ectópico tubárico:

  • Una masa anexial, que se mueve por separado al ovario, con un saco gestacional vacío (a veces descrito como un "anillo tubárico" o "signo de bagel").
     
  • Una masa anexial compleja, no homogénea, que se mueve por separado al ovario. Si estas características están presentes, tenga en cuenta otras características intrauterinas y anexiales en la exploración, la presentación clínica de la mujer y los niveles séricos de hCG antes de hacer un diagnóstico. [Basado en evidencia de calidad moderada a muy baja y la experiencia y opinión de la GC]

Cuando realice una ecografía transvaginal al comienzo del embarazo, busque estos signos que indican un posible embarazo ectópico:

  • Un útero vacío.
     
  • Una colección de líquido dentro de la cavidad uterina (a veces descrita como un pseudo-saco). Si estas características están presentes, tenga en cuenta otras características intrauterinas y anexiales en la exploración, la presentación clínica de la mujer y los niveles séricos de hCG antes de hacer un diagnóstico. [Basado en evidencia de moderada a baja calidad y la experiencia y opinión de la GC]
     
  • Al realizar una ecografía transabdominal o transvaginal al comienzo del embarazo, busque una cantidad moderada a grande de líquido libre en la cavidad peritoneal o en la bolsa de Douglas, que podría representar hemoperitoneo.
     
  • Si esto está presente, tenga en cuenta otras características intrauterinas y anexas de la exploración, la presentación clínica de la mujer y los niveles de hCG antes de hacer un diagnóstico. [Basado en evidencia de alta a baja calidad y la experiencia y opinión de la GC].
     
  • Las recomendaciones también describen la importancia de controlar el útero y los anexos al escanear al comienzo del embarazo, para verificar si hay un embarazo intrauterino y extrauterino coexistente (embarazo heterotópico).
     
  • Al realizar una ecografía transabdominal o transvaginal durante el embarazo temprano, escanee el útero y los anexos para ver si hay un embarazo heterotópico. [Basado en la experiencia y opinión de la GC].
     
  • Finalmente, las recomendaciones ahora destacan la necesidad de que individuos adecuadamente entrenados participen en la interpretación de las ecografías de embarazo temprano para mejorar la precisión del diagnóstico.
     
  • Todas las ecografías deben ser realizadas o supervisadas y revisadas directamente por profesionales de la salud debidamente calificados con capacitación y experiencia en el diagnóstico de embarazos ectópicos. [Basado en la experiencia y opinión de la GC]

Manejo del embarazo ectópico tubárico

Al igual que con la versión anterior de la guía, las opciones de manejo médico (usando metotrexato) y manejo quirúrgico (salpingectomía o salpingotomía) aún se recomiendan, y se brinda orientación para las circunstancias en las que se deben favorecer.

El manejo expectante del embarazo ectópico no se ha recomendado previamente como parte de la guía. Sin embargo, una revisión de evidencia identificó que el manejo expectante del embarazo ectópico puede ser apropiado, seguro y efectivo en ciertas circunstancias.

Por lo tanto, se han agregado nuevas recomendaciones para brindar orientación sobre situaciones en las que el manejo expectante puede ser adecuado y debe ofrecerse o considerarse para mujeres con un embarazo ectópico tubárico confirmado. Estos incluyen mujeres sin dolor con un embarazo ectópico tubárico pequeño y niveles bajos de hCG.

Ofrecer un manejo expectante como una opción para las mujeres que:

  • Son clínicamente estables y sin dolor.
     
  • Tener un embarazo ectópico tubárico que mida <35 mm sin latido cardíaco visible en la ecografía transvaginal.
     
  • Tener niveles séricos de hCG de ≤1000 UI / L.
     
  • Pueden regresar para seguimiento.
     

Considere el manejo expectante como una opción para las mujeres que:

  • Son clínicamente estables y sin dolor.
     
  • Tener un embarazo ectópico tubárico que mida <35 mm sin latido cardíaco visible en la ecografía transvaginal.
     
  • Tener niveles séricos de hCG> 1000 UI / L y <1500 UI / L.
     
  • Son capaces de regresar para el seguimiento. [Basado en evidencia de calidad moderada a muy baja, y la experiencia y la opinión del GC]

Si no se cumplen los criterios anteriores, a las mujeres se les debe ofrecer un tratamiento médico o quirúrgico de su embarazo ectópico, de acuerdo con las recomendaciones existentes.

La directriz también proporciona recomendaciones sobre la frecuencia con la que se deben verificar los niveles de hCG, para las mujeres que reciben un manejo expectante y cómo actuar en función de los resultados:

Para las mujeres con un embarazo ectópico tubárico que se manejan con expectación, repita los niveles de hCG los días 2, 4 y 7 después de la prueba original y:

  • Si los niveles de hCG caen en ≥15% del valor anterior en los días 2, 4 y 7, repita semanalmente hasta obtener un resultado negativo (<20 UI / L).
     
  • Si los niveles de hCG no disminuyen en un 15%, permanecen iguales o aumentan desde el valor anterior, revise la condición clínica de la mujer y busque asesoramiento de alto nivel para ayudar a decidir un manejo adicional. [Basado en la experiencia y la opinión del GC].

Finalmente, las recomendaciones incluyen información que se debe proporcionar a las mujeres sobre el manejo expectante:

Aconseje a las mujeres que, con base en evidencia limitada, parece que no hay diferencia después del manejo expectante o médico en:

  • La tasa de embarazos ectópicos que terminan naturalmente.
     
  • El riesgo de ruptura de trompas.
     
  • La necesidad de tratamiento adicional, pero que podrían necesitar ser admitidos con urgencia si su condición se deteriora.
     
  • Puntajes de estado de salud, depresión o ansiedad. Aconseje a las mujeres que el tiempo que tardan los embarazos ectópicos en resolverse y los resultados futuros de fertilidad probablemente sean los mismos con el tratamiento médico o expectante. [Basado en evidencia de calidad moderada a muy baja, y la experiencia y opinión de la GC]

Implementación

Las unidades de embarazo temprano necesitarán asegurarse de que puedan brindar atención a las mujeres que reciben un manejo expectante de un embarazo ectópico tubárico. Por lo tanto, será necesario desarrollar protocolos locales para la evaluación, el monitoreo y el seguimiento de las mujeres que eligen el manejo expectante.

 

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