Disfonía: abordaje clínico

A menudo, los términos ronquera y disfonía se usan indistintamente. Sin embargo, es importante aclarar que la ronquera es un síntoma informado por el paciente, mientras que la disfonía es percibida por el médico como la alteración de la calidad vocal.

La disfonía se produce cuando hay una razón fisiológica que modifica las propiedades de las cuerdas vocales. Esto puede ser secundario a una alteración del tono muscular (neurológica), deterioro del cierre y la movilidad de las cuerdas vocales (paresia), aumento de volumen (por ej., tumor, pólipo, quiste), cambios mucosos vibratorios (por ej., cicatriz, inflamación, edema), o alguna combinación.

La ronquera, ya sea transitoria o prolongada, es una queja común que afecta a un tercio de los adultos alguna vez en su vida.

Desafortunadamente, dicen los autores, solo una minoría de las personas afectadas solicita tratamiento porque creen que se resolverá, o ignoran existencia de un tratamiento, o los médicos no preguntan sobre cambios vocales perceptibles.

Si bien la mayoría de los casos están ocasionados por una patología benigna, hasta el 3% puede estar causado por tumores malignos, y hasta el 8% por trastornos neurológicos.

Por otra parte, las lesiones benignas de las cuerdas vocales, como quistes, pólipos y nódulos que son tratables y responsables del 10% al 30% de las quejas.

Por lo tanto, la causa de la ronquera no se puede determinar sin un estudio adecuado y tampoco se podrá establecer el tratamiento definitivo hasta que se confirme un diagnóstico y es muy importante que los médicos tengan una orientación para manejar, tratar y derivar a estos pacientes.

Se puede derivar al paciente al especialista en otorrinolaringología quien puede realizar una laringoscopía flexible en el consultorio, para visualizar directamente la laringe, lo que puede ayudar al diagnóstico y guiar el tratamiento.

La laringoscopía es un procedimiento de rutina que se realiza con el paciente sentado, erguido y despierto, sin ningún tipo de sedación. Una cámara pequeña y flexible se pasa a través de la cavidad nasal y se avanza a través de la nasofaringe hasta ver el complejo laríngeo desde arriba. Es bien tolerada por los adultos y la mayoría de los niños, y permite a los médicos la observación directa de la base de la lengua, la hipofaringe y la laringe.

La videoestroboscop+ia utiliza una cámara similar pero tiene un mecanismo de luz especial que permite una visualización más detallada del movimiento y la función de las cuerdas vocales. Sin embargo, no está disponible en todos los consultorios de otorrinolaringología.

El esqueleto laríngeo consta de 3 cartílagos no apareados (tiroides, cricoides y epiglótico) y 3 pares de cartílagos (aritenoideos, cuneiformes y corniculados).

El cartílago tiroides es el más grande y aloja a las cuerdas vocales. Desde una vista anterior, las cuerdas vocales se asientan aproximadamente a medio camino entre el margen inferior del cartílago tiroides y la prominencia laríngea o “nuez de Adán”.

Los músculos responsables de cerrar o aducir las cuerdas vocales son el tiroaritenoideo, el cricoaritenoideo lateral y el interaritenoideo.

El cricoariteoideo posterior es responsable de la apertura o abducción de las cuerdas vocales. Todos estos músculos están inervados por el nervio laríngeo recurrente.

Por lo tanto, la movilidad de las cuerdas vocales puede verse afectada y ser la causa de la ronquera debido a la disfunción muscular o nerviosa. La hipomotilidad unilateral y la inmovilidad pueden provocar disfonía, mientras que la hipomotilidad e inmovilidad bilaterales pueden causar obstrucción crítica de las vías respiratorias.

Las cuerdas vocales “falsas” (también denominadas membranas o cuerdas vestibulares) se asientan por encima de las cuerdas vocales "verdaderas" y están separadas por el ventrículo laríngeo. En general, las cuerdas vocales verdaderas protegen las vías respiratorias, modulan el flujo de aire y la acústica. Son estructuras anatómicas altamente sofisticadas responsables de la fonación.

Las cuerdas vocales verdaderas constan de 3 capas anatómicas especializadas que cubren el músculo tiroaritenoideo (músculo vocal): epitelio escamoso, lámina propia superficial, lámina propia intermedia y lámina propia profunda. Juntas, las láminas propia intermedia y profunda constituyen el ligamento vocal. La integridad de estas capas es importante porque la vibración de la capa epitelial sobre la capa gelatinosa de la lámina propia superficial produce una fonación suave y clara. Cualquier alteración de estas capas por tumor, nódulos de tejido fibroso, quistes, cicatrices o atrofia muscular, puede provocar ronquera.

El esqueleto laríngeo se divide en 3 subsecciones según la ubicación de las cuerdas vocales verdaderas. El área por encima de las cuerdas vocales verdaderas se conoce como supraglotis, el área por debajo de las cuerdas vocales verdaderas es la subglotis, y el plano horizontal de las cuerdas vocales verdaderas es la glotis.

Las principales funciones de la laringe son la respiración, la protección de las vías respiratorias y la fonación.

Se necesita una gran coordinación para que estos mecanismos se sincronicen y las personas puedan respirar, tragar y fonar simultáneamente. Para la respiración, las cuerdas vocales se abren mediante la acción del único músculo abductor laríngeo, el cricoaritenoideo posterior. Durante la espiración, los músculos aductores laríngeos trabajan para traccionar las cuerdas vocales parcialmente hacia la línea media y modular el flujo de aire espiratorio.

Las cuerdas vocales protegen las vías respiratorias a través de múltiples mecanismos complejos y reflejos (como la tos o la maniobra de Valsalva). Durante la fonación, la posición de las cuerdas vocales en la línea media permite que los pliegues vibren entre sí creándose una vocalización.

La mucosa superficial de las cuerdas debe alinearse recta y suave para crear una onda mucosa. Las irregularidades de la mucosa pueden causar vibración, lo que lleva a la disfonía. La frecuencia y el tono de la voz pueden verse alterados por la contracción de los músculos laríngeos en diferentes proporciones, provocando cambios en la longitud y la posición de la porción vibratoria de las cuerdas vocales mismas.

El conocimiento general que pueden tener los médicos acerca de las patologías que pueden causar disfonía es útil para hacer una evaluación adecuada de los pacientes. La consecuencia de no tener un diagnóstico varía mucho dependiendo de la gravedad y naturaleza de la patología. Las causas principales de disfonía son: funcional, orgánica, neurológica y sistémica.

La disfonía funcional es la alteración de la calidad vocal en ausencia de disfunción anatómica o neurológica.

Es relativamente común y está presente en el 10% al 40% de los pacientes remitidos a clínicas multidisciplinarias de la voz. Se observa predominantemente en mujeres y típicamente aparecen síntomas de infección de las vías respiratorias superiores.

El estrés, la emoción y el conflicto psicológico tienden a exacerbar los síntomas. El término preferido es disfonía por tensión muscular y se debe a la desregulación de la tensión del músculo laríngeo causada por los músculos intrínsecos o extrínsecos de la laringe. El examen laringoscópico suele mostrar una “compresión” o hiperfunción del complejo laríngeo. Estos pacientes se tratan mejor con terapia de la voz aplicada por logopedas especializados en la voz.

> Laringitis aguda y crónica

La laringitis aguda causa hasta el 40% de las quejas de ronquera, dura hasta 2 semanas y su origen más común es  viral.

Alternativamente, la laringitis crónica es de larga data y puede tener varias causas, como el reflujo, la exposición a la nicotina y a inhalantes nocivos o corticosteroides inhalados, exceso de alcohol o ingesta de cafeína e infección bacteriana o fúngica.

Los síntomas más comunes de la laringitis crónica se superponen con otras condiciones e incluyen disfonía, dolor, globo, tos, carraspeo y disfagia. El tratamiento incluye evitar los factores causales y hacer el tratamiento de las condiciones infecciosas o inflamatorias subyacentes.

> Lesiones benignas de las cuerdas vocales

Los nódulos de las cuerdas vocales son inflamaciones fibrosas bilaterales ubicadas a lo largo de la unión del borde medial de los tercios anterior y medio de las cuerdas vocales verdaderas. Actúan como callos y previenen la propagación de una onda mucosa suave, lo que resulta en disfonía. Son secundarios a los trastornos funcionales de la voz y abuso o mal uso vocal. El 80% de los pacientes se recupera con la terapia vocal sola, mientras que aquellos con lesiones recalcitrantes pueden requerir la escisión quirúrgica.

Los pólipos y quistes aparecen en el borde medial de las cuerdas vocales verdaderas pero son proliferaciones tisulares unilaterales que interrumpen la onda mucosa y resultan en disfonía. A diferencia de los nódulos, normalmente no se resuelven con la terapia vocal y requieren la escisión quirúrgica.

Papilomas. La papilomatosis respiratoria recurrente está causada por el virus del papiloma humano y provoca papilomas respiratorios, que son lesiones exofíticas que crecen a lo largo de la laringe y a veces en la mucosa de la tráquea y los bronquios. Cuando alteran la vibración de las cuerdas vocales causan disfonía y también pueden provocar la obstrucción de las vías respiratorias. Generalmente son benignos pero rara vez pueden tener transformación maligna. En algunos pacientes, la enfermedad en curso puede variar mucho y estabilizarse mientras que en otros progresa a una enfermedad obstructiva grave requiriendo la escisión frecuente.

El tratamiento es la escisión quirúrgica, con un papel limitado para los tratamientos tópicos y sistémicos.

Rosenberg et al. mostraron que en los pacientes con papilomatosis respiratoria recurrente, la vacunación contra el virus del papiloma humano tuvo un efecto terapéutico ventajoso reflejado en la disminución del número de procedimientos quirúrgicos requeridos y mayores intervalos sin cirugía. Por lo tanto, la American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS) ha publicado una declaración de posición que apoya la vacunación para todos los pacientes de 9 a 45 años.

Las cicatrices o el sulcus vocalis es un surco del epitelio paralelo al borde de las cuerdas vocales, humedeciendo la onda mucosa con disminución de la flexibilidad. Las cicatrices de las cuerdas vocales son similares pero asociadas con depósito de tejido fibroso que se deposita entre la capa mucosa y la capa muscular más profunda, provocando rigidez de las cuerdas vocales causante de la disfonía, fatiga vocal y aumento del esfuerzo vocal. Estas condiciones pueden ser congénitas o causadas por traumatismos vocales, mal uso de la voz o cirugía.

El edema de Reinke, conocido también como corditis polipoide, implica la hinchazón de las cuerdas vocales verdaderas por la acumulación de líquido dentro del espacio potencial entre la lámina propia superficial y los ligamentos vocales (también denominado espacio de Reinke). La acumulación de líquido se debe a una hipervascularización subepitelial lo que lleva a la permeabilidad vascular y la alteración del depósito de colágeno.

El edema de Reinke está causado casi exclusivamente por fumar, pero el abuso vocal o el reflujo laringofaríngeo también puede influir. El tratamiento principal es dejar de fumar, tratar el reflujo y hacer terapia vocal. El edema de Reinke obstructivo severo puede requerir cirugía después de haber aplicado estos tratamientos conservadores.

Dos tercios de los cánceres de laringe se localizan en las cuerdas vocales verdaderas (cáncer de glotis).

El carcinoma de células escamosas representa más del 90% de estos cánceres y su síntoma más temprano suele ser la ronquera. En consecuencia, del 24% al 30% de los tumores glóticos se diagnostican en la etapa inicial T1, momento en el que las posibilidades de metástasis locales y a distancia son extremadamente bajas; a los 5 años, la supervivencia es casi del 100%. El tratamiento del carcinoma glótico en etapa temprana es la microcirugía transoral para la resección o la radioterapia.

Si se ignoran los primeros síntomas y el tumor se presenta en etapas posteriores (T3 y T4), se requiere una resección más radical o tratamientos multimodales; a los 5 años, la supervivencia es mucho menor.

Las alteraciones premalignas en las cuerdas vocales pueden aparecer como lesiones queratósicas denominadas leucoplasia o lesión tipo angiogénica hipervascular. Para un diagnóstico definitivo se requiere la anatomía patológica de la muestra quirúrgica.