Tendinopatía de Aquiles

Tendinopatía de Aquiles

Definición y fisiopatología

Los trastornos crónicos del tendón de Aquiles pueden afectar la inserción del tendón en el calcáneo o la porción media del tendón de Aquiles. Esta revisión se centra en la tendinopatía de Aquiles de la porción media, que causa dolor aproximadamente de 2 a 6 cm por encima de la inserción de Aquiles en el talón y es más susceptible de tratamiento no quirúrgico que otros tipos de tendinopatía de Aquiles.

Histológicamente, esta es una condición degenerativa debido a una respuesta de curación anormal a microtraumatismos repetitivos, en la que hay pérdida de la organización de las fibras de colágeno, así como un aumento del colágeno tipo III en comparación con el tejido tendinoso normal.

Epidemiología

Los estudios de registro holandés informaron que la incidencia de tendinopatía de Aquiles fue de 1,85 por 1.000 pacientes adultos. Un metanálisis de 2022 de 23 estudios observacionales (14858 participantes) que examinaron la prevalencia de la tendinopatía de Aquiles en el ejercicio físico informó que el 6% de las personas que participaban en deportes estaban afectadas.

La tendinitis de Aquiles se asoció con la edad avanzada, con la tasa más alta del 8% en personas mayores de 45 años. No hubo diferencias entre hombres y mujeres. Entre los pacientes inscritos en un ensayo aleatorio de fisioterapia iniciada con o sin agentes antiinflamatorios no esteroides, correr fue la actividad incitante más común.

Un estudio de base de datos de 2001 encontró que el riesgo relativo de tendinitis de Aquiles entre los usuarios de fluoroquinolonas era de 3,7 (IC del 95%, 0,9-15,1) en comparación con los fármacos de referencia amoxicilina, trimetoprima, cotrimoxazol o nitrofurantoína. La ofloxacina se asoció con un riesgo mayor que la ciprofloxacina y la norfloxacina (riesgo relativo de ofloxacina de 10,1 [IC del 95 %, 20,2-46,0] en comparación con otras clases). Sin embargo, la tasa de incidencia de tendinopatía de Aquiles durante la exposición a fluoroquinolonas fue de sólo 7,74 casos por 100.000 días en riesgo (en comparación con 3,27 casos/100.000 días para aquellos que recibieron los antibióticos de referencia), donde los días en riesgo fueron los días que recibieron medicación más de 1 mes.

Un gran estudio de cohorte retrospectivo que comparó a 716.522 usuarios de fluoroquinolonas con 65.034 no usuarios encontró que el riesgo relativo de lesión del tendón de Aquiles por fluoroquinolonas era de 1,24 (IC del 95 %, 1,17-1,31); sin embargo, la tasa absoluta de lesiones fue sólo del 0,5%. 49 El uso de glucocorticoides y fluoroquinolonas se asoció con un mayor riesgo de tendinopatía de Aquiles en comparación con las fluoroquinolonas solas (cociente de riesgo de fluoroquinolona sin glucocorticoide, 3,2 [IC 95%, 2,3-4,4]; cociente de riesgo de fluoroquinolona con glucocorticoide, 9,1 [95% IC, 4,6-18,0]).

Presentación clínica y diagnóstico

Los pacientes con tendinopatía de Aquiles tienen dolor en la porción media del tendón de Aquiles que suele ser intenso al iniciar la actividad desde el reposo. El dolor a menudo mejora con una actividad ligera, pero luego empeora con una actividad intensa o prolongada. El diagnóstico se realiza clínicamente al encontrar dolor a la palpación en la porción media del tendón de Aquiles (2-6 cm proximal a la inserción), junto con un engrosamiento palpable de esta porción del tendón en comparación con el lado no afectado.

El signo del arco doloroso (el área sensible de hinchazón se mueve con el tendón en dorsiflexión/flexión plantar del tobillo) y la prueba del Royal London Hospital (positiva si el dolor de Aquiles palpado en posición neutra disminuye cuando el tendón se pone bajo tensión con dorsiflexión) tienen altos valor predictivo positivo en comparación con los hallazgos de la ecografía, y un metanálisis encontró una sensibilidad y especificidad del 42% (IC del 95%, 23%-62%) y del 88% (IC del 95%, 74%-96%) para el signo del arco y 54% (IC del 95%, 34%-73%) y 86% (IC del 95%, 72%-95%) para la prueba del Royal London Hospital.

En el grupo de edad comúnmente afectado (45 a 69 años), las mujeres y los hombres tienen una dorsiflexión del tobillo similar (aproximadamente 10,6° a 12,9°), pero una contractura o un gastrocnemio tenso pueden limitar la dorsiflexión.

El riesgo de rotura del tendón de Aquiles tras el diagnóstico de tendinopatía de Aquiles es aproximadamente del 4,0%, con el mayor riesgo en pacientes de 50 a 59 años (4,3%) y de 40 a 49 años (3,9%). Los pacientes con rotura del tendón de Aquiles generalmente han tenido una lesión aguda y a menudo presentan nuevo dolor intenso en el tendón, aunque el dolor puede desaparecer con bastante rapidez. Otros síntomas comunes de rotura consisten en calambres o espasmos musculares en los músculos proximales de la pantorrilla, debilidad al impulsar el pie afectado e incapacidad para ponerse de puntillas.

El examen físico revela un defecto palpable en el tendón donde hay pérdida de continuidad y puede haber hematomas en la parte posterior del tobillo. La prueba de compresión de la pantorrilla (sensibilidad del 96% [IC del 95%, 93%-99%] y especificidad del 93% [IC del 95%, 75%-99%]) demuestra ausencia de flexión plantar en el tobillo cuando se aprieta la pantorrilla si se rompe el tendón de Aquiles.

Los especialistas pueden solicitar resonancia magnética o se puede utilizar una ecografía para confirmar el diagnóstico y evaluar el alcance de la patología en pacientes que no han mejorado con medidas no quirúrgicas.

Tratamiento

Los pacientes deben ser remitidos a un especialista si presentan síntomas graves, como incapacidad para caminar o ausencia de mejoría después de un tratamiento no quirúrgico, como el entrenamiento excéntrico.

Se debe considerar el fortalecimiento excéntrico en todos los pacientes con tendinopatía de Aquiles.

En los ejercicios excéntricos, la unidad músculo-tendón sufre un alargamiento controlado bajo una carga mientras el músculo se contrae (lo que se denomina trabajo negativo; Figura, ver vídeo). Los ejercicios excéntricos del tendón de Aquiles se pueden realizar parándose sobre un escalón, comenzando con todo el peso sobre la punta del pie de la pierna afectada con el tobillo en flexión plantar. Luego, el paciente baja lentamente el talón hasta una posición debajo del antepié y, después de esto, se utiliza la pierna no lesionada para ayudar a regresar a la posición inicial. Se deben realizar tres series de ejercicios dos veces al día (una serie son 15 repeticiones, primero con la rodilla del lado afectado recta y luego repetida con la rodilla ligeramente flexionada).

En un pequeño ensayo clínico de 40 pacientes, 18 pacientes fueron asignados a realizar ejercicio excéntrico mientras que 22 fueron asignados a realizar ejercicio excéntrico más concéntrico. Aunque no hubo ningún beneficio al año al agregar ejercicio concéntrico, el grupo excéntrico tuvo una mejora a largo plazo en el cuestionario del Instituto Victoriano de Evaluación del Deporte-Aquiles (VISA-A) (rango, 0-100; una puntuación más alta indica una función más alta) de una media (DE) de 60,7 (17,1) al inicio del estudio a 89,4 (13,0) al año de seguimiento (P  <0,001). 58 El MCID para VISA-A es 7,37 (IC 95%, 4,58-10,2) al año.