Las sesiones del American College of Cardiology 2012

Estudio ASCERT, análisis de la cirugía de revascularización aortocoronaria y la angioplastia intraluminal coronaria: menor mortalidad con la cirugía

La mortalidad por todas las causas a cuatro años ajustada fue un 20% menor después la cirugía de revascularización aortocoronaria (CRAC) que después de la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) en un estudio de observación de unos 190 000 pacientes en los EE. UU. sometidos a revascularización programada por enfermedad coronaria de dos o tres vasos. La mortalidad a un año fue similar para ambos procedimientos.

Basado sobre pacientes >65 años de dos enormes bases de datos, el análisis empleó varios métodos para controlar para los niveles de riesgo y otras influencias sobre los resultados. Halló que la ventaja a largo plazo para la CRAC fue independiente de la edad, el sexo, la diabetes, la función renal y la enfermedad pulmonar y fue evidente "aún en los pacientes con puntuaciones de propensión más compatibles con selección para AIC," escriben los autores, dirigidos por el doctor William S Weintraub (Christiana Care Health System, Newark, DE), en un informe publicado hoy en el New England Journal of Medicine.

Por otro lado, Weintraub et al reconocen que el estudio no pudo ajustar para todos los posibles factores de confusión y por ello tiene limitaciones.

El análisis, que combinó datos del registro CathPCI de la American College of Cardiology Foundation (ACCF), la base de datos de CRAC de la Society of Thoracic Surgeons (STS), y de demandas de Medicare, se publicó para coincidir con la presentación de Weintraub en las Sesiones Científicas del American College of Cardiology 2012.
Alrededor de una docena de estudios aleatorizados más estudios de observación y otros análisis compararon la CRAC con cualquier forma de angioplastia coronaria de la que hubiera datos adecuados en ese momento (principalmente la angioplastia con balón y el stent metálico simple o liberador de fármacos, según el momento). Este estudio, llamado ASCERT (ACCF and STS Database Collaboration on the Comparative Effectiveness of Revascularization Strategies), es el más grande y de alcance nacional, dicen sus autores.

De los pacientes sometidos a AIC, el 78% recibió stents liberadores de fármacos y el 16% stents metálicos simples; otro 6% fue sometido al procedimiento sin colocación de stent; el seguimiento fue de 2,63 años en promedio, en relación con 2,82 años para los pacientes sometidos a CRAC.

"La validez de estos datos depende de determinar si fue posible el control adecuado para los factores de confusión," escribe la médica cirujana doctora Laura Mauri (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) en el editorial que acompaña al artículo. "Aún con los datos ajustados para la puntuación de propensión, los autores manifiestan sus conclusiones cautelosamente y reconocen la posibilidad de factores de confusión residuales."

"Los registros de observación tienen sus ventajas”, escribe, "pero nada sustituye a los estudios aletorizados para eliminar el sesgo de selección entre los tratamientos. Ambos enfoques son complementarios." Se debe dar prioridad a los estudios aleatorizados, sin embargo, "en las cuestiones principales sobre la estrategia terapéutica."