Farmacoterapia para los síntomas de ansiedad en el trastorno bipolar

Los síntomas de ansiedad son muy frecuentes en las personas con trastorno bipolar (TB) y se consideran un marcador independiente de la gravedad de la enfermedad.

Al menos el 50% de las personas con TB probablemente cumplan con los criterios diagnósticos para un trastorno de ansiedad durante su vida. La prevalencia de estos trastornos no difiere significativamente entre los subtipos de TB, siendo tres veces más alta que la de la población general.

Para individuos con TB, la presencia de trastornos o de síntomas de ansiedad clínicamente significativos se asocian con alteraciones del ánimo más frecuentes y severas, mayor duración de la enfermedad, mayor prevalencia de consumo de sustancias y aumento de las tasas de comportamiento suicida. Incluso los niveles sub-sindrómicos de ansiedad afectan la respuesta al tratamiento en el TB.

Dado que la ansiedad comórbida se asocia con un curso más severo y complicado de la enfermedad, su identificación y tratamiento son de importancia crítica.

El tratamiento de los síntomas de ansiedad en pacientes con TB presenta un desafío importante. Mientras que los trastornos de ansiedad por sí solos pueden tratarse eficazmente con antidepresivos serotoninérgicos, esta opción es problemática en el TB dado el riesgo asociado de desestabilización del estado de ánimo.

Las benzodiazepinas, otra farmacoterapia de uso común para la ansiedad, conllevan un riesgo potencial de abuso y dependencia, que es problemático en estos pacientes.

Las guías de tratamiento actuales carecen de información sobre el manejo de estas condiciones comórbidas y el grupo de trabajo de la Red Canadiense para Tratamientos del Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT) ha pedido más investigación en esta área.

El presente estudio desarrolla una revisión sistemática y meta-análisis de la evidencia disponible sobre la farmacoterapia para los síntomas de ansiedad en el TB.

De 4031 artículos identificados, se revisaron 167 de texto completo. Un total de 37 estudios controlados aleatorios (ECAs) cumplieron los criterios de elegibilidad; 36 incluyeron un comparador placebo, y un ECA usó otra comparación farmacológica.

Veintiséis ECAs se centraron en el tratamiento de un episodio depresivo; tres en el tratamiento de síntomas hipomaníacos o maníacos; uno en el tratamiento de una muestra mixta de pacientes maníacos, hipomaníacos y depresivos; dos en el tratamiento durante la eutimia; y cinco no especificaron la presencia o ausencia de un episodio del estado de ánimo.

Todos los participantes tenían un diagnóstico formal de TB; solo cuatro ECAs se realizaron en una muestra con un diagnóstico comórbido formal de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) o trastorno de pánico (TP).

> Revisión narrativa de ECA no incluidos en el meta-análisis

Veinte de los 37 artículos no proporcionaron suficiente información para ser incluidos en el meta-análisis. De éstos, 7 examinaron el efecto de la quetiapina: 5 informaron una mejora significativa de los síntomas de ansiedad y depresión en participantes con un episodio depresivo; uno informó una mejora significativa del TP comórbido; y uno no informó ningún efecto. ECAs únicos de lurasidona y asenapina informaron una mejoría significativa de los síntomas de ansiedad y depresión en comparación con placebo, mientras que un ECA de ziprasidona no encontró diferencias entre grupos.

Otros ECAs proporcionaron alguna evidencia de los efectos ansiolíticos de paroxetina, o escitalopram más celecoxib, mientras que el efecto de la amitriptilina sobre la ansiedad no difirió significativamente del efecto de la L-sulpirida.

Dos ECAs de ketamina y uno de azul de metileno informaron una mejora significativa de los síntomas de ansiedad y depresión en comparación con placebo. ECAs únicos de minociclina más aspirina o levotiroxina no informaron diferencias en los resultados en comparación con placebo.

Finalmente, dos ECAs de modafinilo no informaron mejoría de la ansiedad o la manía en comparación con placebo.

> Meta-análisis

Diecisiete artículos (4695 participantes) proporcionaron datos suficientes para calcular los tamaños del efecto comparativo para la medicación vs. placebo, incluidos 13 ECAs para síntomas de ansiedad, 16 para síntomas de depresión y 10 para síntomas de manía/hipomanía.

Ningún ECA de tratamiento habitual (TH) tenía datos disponibles para la inclusión en el meta-análisis, por lo tanto, todos los ECA incluidos fueron controlados con placebo.

> Eficacia de la farmacoterapia para los síntomas de ansiedad

Los 13 ECAs incluidos en el meta-análisis involucraron a 2175 pacientes. Se observó que los medicamentos tuvieron una eficacia significativamente mayor que el placebo con un tamaño de efecto pequeño.

Hubo poca evidencia de heterogeneidad a nivel de estudio. Los análisis de seguimiento no indicaron que la heterogeneidad se debiera a la calidad del estudio o la duración del tratamiento. Sin embargo, los análisis de meta-regresión de la severidad basal de los síntomas de ansiedad en los 6 ECAs que utilizaron la Escala de calificación de Ansiedad Hamilton (HAM-A) indicaron que la gravedad inicial más alta se asoció con una mayor eficacia de los medicamentos vs. placebo.

La meta-regresión también indicó que la eficacia de la farmacoterapia para los síntomas de ansiedad se asoció con eficacia para la depresión.

> Eficacia de la farmacoterapia para los síntomas de depresión o manía/hipomanía

El meta-análisis de efectos aleatorios sobre los síntomas de depresión de los 16 ECAs incluidos involucró 2511 participantes e indicó que los medicamentos tuvieron una eficacia significativamente mayor que el placebo para la depresión con un tamaño de efecto pequeño.

El meta-análisis de efectos aleatorios sobre los síntomas de manía/hipomanía de los 10 ECAs incluidos involucró 1309 participantes e indicó una diferencia muy pequeña y no significativa en la eficacia de medicamentos y placebo. Hubo evidencia de heterogeneidad a nivel de estudio para los síntomas de depresión pero fue baja para los síntomas de manía/hipomanía.