Trastornos Bipolares

Los trastornos bipolares son un grupo de trastornos mentales crónicos que incluyen el trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II.

El trastorno bipolar I se define por la presencia de un episodio maníaco sindrómico y el trastorno bipolar II por la presencia de un episodio hipomaníaco sindrómico y un episodio depresivo mayor. Aunque algunas personas con trastorno bipolar I pueden experimentar solo episodios maníacos o predominantemente maníacos, la mayoría de las personas con trastorno bipolar I se ven afectadas de manera diferente por síntomas y episodios depresivos.

Un hallazgo muy replicado en estudios de personas con trastornos bipolares es la edad temprana de aparición, en la que más del 70 % de los afectados manifiestan las características clínicas de la enfermedad antes de los 25 años.

A pesar de los logros y la productividad de muchas personas con trastornos bipolares, la mayoría de los individuos implicados tienen discapacidad sustancial relacionada con la enfermedad, reducción del funcionamiento psicosocial y aumento de los costos económicos. La evidencia también indica que un porcentaje considerable del costo de los trastornos bipolares se debe a enfermedades crónicas no transmisibles  (por ej., enfermedades cardiovasculares).

Los estudios de mortalidad indican que los trastornos bipolares, al igual que la esquizofrenia, se asocian con una pérdida de aproximadamente 10 a 20 años potenciales de vida. La brecha de mortalidad entre las personas con trastornos bipolares y la población general es enorme y va en aumento, especialmente en las poblaciones más jóvenes (de 15 a 29 años). La enfermedad cardiovascular es la causa más común de mortalidad prematura.

Las personas con trastornos bipolares tienen aproximadamente 20 a 30 veces más probabilidades de morir por suicidio en comparación con la población general. De hecho, aproximadamente entre el 30 y el 50 % de los adultos con trastornos bipolares tienen antecedentes de intentos de suicidio a lo largo de su vida y se estima que entre el 15 y el 20 % de las personas afectadas mueren por suicidio.

Es más probable que ocurran intentos de suicidio y muerte por suicidio en personas que tienen síntomas depresivos o mixtos como parte de su trastorno bipolar que en aquellas que no los tienen. La evidencia disponible también sugiere que el trastorno bipolar II tiene una tasa de suicidio más alta que el trastorno bipolar I, lo que subraya la complejidad y la gravedad del mismo.

El objetivo de este informe es proporcionar una visión general de las consideraciones diagnósticas, patogénicas y de tratamiento en los trastornos bipolares.

El diagnóstico de los trastornos bipolares se realiza mediante una evaluación clínica integral y se complementa, cuando es posible, con información de terceros (por ej., de miembros de la familia). Desafortunadamente, no existe un biomarcador que informe sobre el diagnóstico, el pronóstico o el resultado del tratamiento de los trastornos bipolares.

El Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-5) ha enmendado los criterios de diagnóstico del texto revisado de la edición previa para la manía y la hipomanía para incluir un aumento persistente de la energía o la actividad junto con un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable como elementos esenciales. Por lo tanto, el diagnóstico de manía basado únicamente en la inestabilidad del estado de ánimo ya no es suficiente; en cambio, se requiere la coexistencia de inestabilidad del estado de ánimo con mayor energía o actividad.

Otro cambio importante fue la sustitución de estados mixtos (es decir, manía y depresión sindrómica) con el especificador de características mixtas. El DSM-5 definió el especificador de características mixtas como la presencia de síntomas de polaridad opuesta durante un episodio maníaco o depresivo mayor. Aunque algunos síntomas de manía y depresión se superponen (por ej., agitación), no se incluyen estos síntomas superpuestos en los criterios diagnósticos de características mixtas.

Los médicos deben ser conscientes de que las personas con trastornos bipolares que presentan depresión a menudo manifestarán síntomas de ansiedad, agitación, ira-irritabilidad y alteración de la atención-distracción, todos los cuales son muy sugestivos de características mixtas.

El diagnóstico diferencial de los trastornos bipolares incluye otros trastornos mentales caracterizados por impulsividad, inestabilidad afectiva, ansiedad, desorganización cognitiva, depresión y psicosis. Por ejemplo, aunque la depresión es la presentación índice y predominante del trastorno bipolar, diferenciar el trastorno bipolar del trastorno depresivo mayor es el desafío clínico más común para la mayoría de los médicos.

Las características que sugerirían una mayor probabilidad de que un paciente que presenta depresión tenga un trastorno bipolar, en lugar de un trastorno depresivo mayor, son una edad más temprana al inicio de la enfermedad, la fenomenología (por ejemplo, la hiperfagia, la hipersomnia y la psicosis son más comunes en los trastornos bipolares que en el trastorno depresivo mayor), una mayor frecuencia de episodios afectivos, patrón de comorbilidad (por ejemplo, trastornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad, los trastornos alimentarios compulsivos y las migrañas afectan de manera desproporcionada a las personas con trastornos bipolares) y antecedentes familiares de psicopatología. También podría informar el diagnóstico de trastornos bipolares una respuesta insuficiente a los antidepresivos, que se sabe que ocurre con más frecuencia en adultos con trastornos bipolares que en aquellos con trastorno depresivo mayor.

Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta en personas con posibles trastornos bipolares son el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno límite de la personalidad, los trastornos por consumo de sustancias y la esquizofrenia.

La diferenciación de los trastornos bipolares del TDAH se basa en una edad más temprana de aparición de los síntomas en el TDAH que en los trastornos bipolares y la ausencia de psicosis y episodios afectivos en las personas con TDAH.

La distinción entre los trastornos bipolares y el trastorno límite de la personalidad se basa en la alteración central del apego que es fundamental para la definición del trastorno límite de la personalidad pero que no es una característica definitoria de los trastornos bipolares. Por el contrario, los episodios afectivos sindrómicos y las alteraciones asociadas en el ritmo circadiano son más sugestivos de trastorno bipolar que de trastorno límite de la personalidad. Además, a diferencia del trastorno bipolar, la psicopatología del trastorno límite de la personalidad a menudo se atenúa con la edad.

La diferenciación de los trastornos bipolares de los trastornos por consumo de alcohol y los trastornos por consumo de sustancias se realiza mediante la observación del paciente durante los períodos de sobriedad (siempre que sea posible). Se alienta a los médicos a estar atentos a la asociación entre el consumo de sustancias psicoactivas y la presencia de psicopatología. La presencia de la fenomenología relacionada con los trastornos bipolares antes del inicio de los trastornos por consumo de alcohol o de sustancias, o la fenomenología bipolar que persiste durante períodos de sobriedad, es más probable que sugiera un diagnóstico subyacente de trastorno bipolar.

A menudo es difícil distinguir los trastornos bipolares de la esquizofrenia en el primer episodio de la enfermedad porque ambas afecciones frecuentemente se presentan con psicosis prominente y síntomas del estado de ánimo.

Longitudinalmente, sin embargo, las personas con esquizofrenia exhiben psicosis como presentación clínica primaria en ausencia de síntomas del estado de ánimo clínicamente significativos, y también es más probable que muestren mayores deficiencias psicosociales y trayectorias de enfermedad menos favorables que las personas con trastornos bipolares. En contraposición, las personas con trastornos bipolares exhiben episodios y síntomas afectivos como la presentación predominante de la enfermedad y, en general, no presentan el grado de deterioro psicosocial que a menudo se observa en las personas con esquizofrenia.

La mayoría de las personas con trastornos bipolares no reciben un diagnóstico preciso hasta aproximadamente 6 a 10 años después del primer contacto con un médico de atención primaria, un especialista o ambos, a pesar de tener las características clínicas de la enfermedad.

Sin embargo, el diagnóstico erróneo de los trastornos bipolares se encuentra a menudo en que un paciente pasa de un trastorno depresivo mayor a un trastorno bipolar. Por ejemplo, la mayoría de las personas con trastornos bipolares tienen episodios depresivos como presentación inicial, y la hipomanía y la manía se presentan más tarde.

Los médicos deben permanecer atentos a los trastornos bipolares en cualquier persona que inicialmente tenga un resultado negativo para este cuadro, pero que posteriormente presente síntomas afectivos clínicamente significativos

Las altas tasas de diagnóstico erróneo y la transición longitudinal del trastorno depresivo mayor a los trastornos bipolares impulsan la detección rutinaria y sistemática de los trastornos bipolares en todos los pacientes que presentan sintomatología depresiva.

Varias herramientas de detección de auto informe para los trastornos bipolares han sido validadas y están disponibles sin costo en varios idiomas. Los recursos de screening más estudiados son el Mood Disorders Questionnaire y el Hypomania Checklist. Estas encuestas están destinadas para su uso en el punto de atención y, si son positivas, invitan a la necesidad de una evaluación clínica cuidadosa y exhaustiva.

Se estima que la prevalencia de por vida de comorbilidades psiquiátricas y médicas en adultos con trastornos bipolares es de aproximadamente el 90%. Además, aproximadamente el 50% de las personas con trastornos bipolares se ven afectadas por poli morbilidad (es decir, tienen tres o más condiciones comórbidas).

La comorbilidad en los trastornos bipolares se asocia con una edad de inicio más temprana y una presentación más compleja de los trastornos bipolares, tasas más altas de tendencias suicidas y menos favorables respuestas al tratamiento y pronóstico que los trastornos bipolares sin comorbilidad.

Los trastornos de ansiedad son la comorbilidad psiquiátrica más común en personas con trastornos bipolares; Aproximadamente entre el 70 y el 90 % de las personas con trastornos bipolares cumplen los criterios de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social o trastorno de pánico.

Aproximadamente del 30 al 50 % de los adultos con trastornos bipolares tienen un trastorno por consumo de sustancias o un trastorno por consumo de alcohol y entre un 25 y un 45 % cumplen los criterios para el TDAH. Los trastornos de personalidad (20-40%) y el trastorno por atracón (10-20%) también se reconocen como comunes en las personas con trastornos bipolares.

La alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en los trastornos bipolares podría, en algunos casos, reflejar una patogenia superpuesta. Por ejemplo, las regiones del cerebro implicadas en la inestabilidad afectiva y la función cognitiva en los trastornos bipolares también están implicadas en el TDAH y los trastornos de ansiedad.

En algunos casos, lo que parece ser una comorbilidad en la infancia, que se manifiesta como TDAH, trastornos de ansiedad o ambos, de hecho podría ser una variante fenotípica de los trastornos bipolares en lugar de una condición comórbida discreta. La mayor prevalencia de abuso de alcohol y drogas en personas con múltiples episodios de trastorno bipolar en comparación con el primer episodio de trastorno bipolar sugiere una alteración progresiva en el control cognitivo, en la toma de decisiones basada en la recompensa, o en ambos.

Otra evidencia de la patogenia compartida entre los trastornos bipolares y las comorbilidades es la alta prevalencia de trastornos cardiovasculares en la presentación índice en individuos con trastornos bipolares.

El trastorno bipolar es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que refleja sustratos causales intrínsecos y compartidos. Las asombrosas tasas de enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo relacionados (por ej., obesidad) y su contribución a la mortalidad prematura en personas con trastornos bipolares son una razón fundamental para priorizar la salud física y mental.

La heredabilidad de los trastornos bipolares es de aproximadamente 60 a 80%. El trastorno bipolar I está muy relacionado genéticamente con la esquizofrenia y el trastorno bipolar II con el trastorno depresivo mayor.  A pesar de su base genética, las pruebas para diagnosticar los trastornos bipolares no están actualmente validadas ni recomendadas y el diagnóstico sigue siendo un esfuerzo clínico.