Revisión de la evidencia | 04 OCT 22

Psicopatología de los estados mixtos

Existe debate sobre la definición de estados mixtos. Revisamos estudios analíticos de factores y conglomerados y modelos clínicos/conceptuales prominentes de estados mixtos.
Autor/a: Sergio A. Barroilhet, S. Nassir Ghaemi Psychiatric Clinics of North America, Volume 43, Issue 1, March 2020

Resumen

Los estados mixtos son cuadros clínicos frecuentes en la práctica psiquiátrica, pero no están bien descritos en los sistemas nosológicos. Mientras que la manía implica síntomas maníacos estándar y la depresión implica síntomas depresivos estándar, las características adicionales centrales del estado mixto son, principalmente, la activación psicomotora y, en segundo lugar, la disforia. Esas características son más pronunciadas en la manía mixta que en la depresión mixta, pero están presentes en ambas.

Introducción

Los estados mixtos plantean un problema para el concepto de enfermedad bipolar. El término bipolar implica que el estado de ánimo varía entre dos polos opuestos, la manía y la depresión. Los estados mixtos se han visto como fases transitorias y poco comunes entre la depresión y la manía. Kraepelin, quien enfatizó el curso de la enfermedad en lugar de la polaridad de los estados de ánimo en el diagnóstico de la locura maníaco-depresiva (MDI), argumentó que la mayoría de los episodios del estado de ánimo no eran ni depresivos ni maníacos, sino ambos a la vez, es decir, mixtos.

No enfatizó la polaridad (depresión vs manía) porque consideraba que la polaridad pura (manía pura o depresión pura) era infrecuente, mientras que los estados mixtos eran comunes. Influenciado por los oponentes de Kraepelin en la escuela Wernicke-Kleist-Leonhard, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (tercera edición) (DSM-III) cambió el énfasis del diagnóstico de MDI del curso de la enfermedad a la polaridad y reemplazó el diagnóstico de MDI con 2 ramificaciones: el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor (MDD) recientemente creado.

Los estados mixtos fueron eliminados por ley, definiéndose como episodios maníacos y depresivos completos simultáneos, una ocurrencia rara. Los síntomas comunes del estado mixto, como la irritabilidad o la agitación, se volvieron nosológicamente irrelevantes.

Después de 4 décadas, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (quinta edición) (DSM-5) introdujo un especificador de características mixtas para el MDD pero aún negaba cualquier validez diagnóstica para las características mixtas centrales de agitación psicomotora y disforia.

A pesar de esta ideología anti-Kraepeliniana del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), la literatura de investigación en las últimas décadas ha contradicho el punto de vista leonhardiano, encontrando que la coexistencia de síntomas maníacos y depresivos es la regla más que la excepción.

Los estados de ánimo con síntomas mixtos pueden ser la presentación más común de la enfermedad bipolar y también son comunes en la depresión unipolar. Estos estudios desafían la nosología actual del DSM y sugieren la necesidad de una mayor atención a la psicopatología de los estados mixtos. Un enfoque destacado de la psicopatología de los estados mixtos es a través de 2 métodos: análisis factorial y análisis de conglomerados.

En el análisis factorial, los síntomas clínicos se analizan en componentes subyacentes. En el análisis de conglomerados, los síntomas clínicos se combinan para identificar subgrupos de pacientes homogéneos. Un enfoque complementario se basa en la observación clínica sistemática, produciendo hipótesis para probar con métodos analíticos de factores y conglomerados. Este artículo resume los estudios analíticos de factores y grupos de la psicopatología de los estados mixtos y relaciona esos resultados con los modelos clínicos de estados mixtos.

Resultados

Los resultados de esta revisión se presentan en 2 partes. La primera resume los estudios de análisis factorial y de conglomerados de datos empíricos sobre la psicopatología de los estados mixtos. La segunda resume los modelos clínicos/conceptuales propuestos de estados mixtos. Esta discusión intenta integrar la literatura del análisis factorial empírico con los modelos clínicos/conceptuales propuestos.

  Parte I: Estudios de análisis factorial y de conglomerados de la psicopatología empírica de los estados mixtos

> Estudios de análisis factorial: manía pura y mixta

Todos los episodios maníacos, ya sean puros o mixtos, comparten una estructura multidimensional similar según el análisis factorial. Los 3 componentes principales fueron síntomas maníacos, depresivos y no relacionados con el estado de ánimo (es decir, activación psicomotora, disforia, psicosis y ansiedad).

> Depresión

Contrariamente a la creencia común, la manía pura se asoció con un factor depresivo subyacente en la mayoría de los estudios, principalmente estado de ánimo deprimido, culpa y tendencias suicidas. Los síntomas depresivos se pueden encontrar en el 12,8% al 29% de los pacientes con manía pura y puede aumentar hasta un 30-40%, según la metodología. Esto puede deberse a la falta de especificidad de los criterios diagnósticos del DSM y de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que son insuficientes para descartar manía mixta, y , debido a la baja frecuencia de formas puras, como predijo Kraepelin. Usando el especificador de características mixtas en el DSM-5, la incidencia de síntomas depresivos en pacientes con manía/hipomanía aumenta del 24% al 34%.3

> Disforia

Un factor de disforia (irritabilidad/hostilidad) presentado como un factor independiente consistente en la mayoría de los estudios, aunque en ocasiones covariaba con otros síntomas como falta de insight o aumento de la actividad motora. Este factor a menudo es más frecuente en la manía mixta que en la pura, aunque no en todos los estudios. Incluye irritabilidad, ira subjetiva y manifiesta, falta de cooperación, impaciencia, desconfianza, hostilidad y agresión, y está presente en 22.7% a 72% de los pacientes maníacos.

> Activación psicomotora

Este factor mostró un patrón variable, a veces covariando con síntomas de euforia maníaca (es decir, euforia, aumento de la autoestima y grandiosidad) o disforia y algunas veces presentándose como un factor independiente. Los síntomas comunes fueron pensamientos acelerados, distracción, discurso presionado, intrusión y mayor contacto con otras personas, hiperactividad y aumento de actividades dirigidas a objetivos. A veces, un factor separado se expresaba en la dimensión opuesta, con pensamiento retardado o inhibido e impulso y actividades motoras inhibidas, todos los cuales eran independientes del estado de ánimo depresivo que apuntaban a un subtipo de manía inhibida, como lo describe Kraepelin.

> Ansiedad

El componente de ansiedad de la manía incluye tensión interna, síntomas somáticos, preocupación, indecisión y síntomas de pánico. Se correlaciona con la severidad de los síntomas depresivos y en la mayoría de los estudios carga en el factor depresivo. En algunos estudios con pacientes más gravemente enfermos, está presente como un factor individual, mientras que también superposición con otros factores de lenguaje/pensamiento o motricidad/agitación. Por lo tanto, la ansiedad puede ser un marcador de la gravedad de los estados mixtos, con una fuerte correlación con las puntuaciones de depresión en sujetos maníacos.

> Psicosis

En la mayoría de los estudios, la psicosis se presentó como un factor independiente de la manía caracterizada por alucinaciones, delirios, paranoia (hipervigilancia y suspicacia), falta de perspicacia, deterioro del autocuidado y comportamiento extraño o desorganizado. Los síntomas psicóticos se pueden encontrar hasta en un 70% de los pacientes maníacos graves y pueden presentarse con igual frecuencia en la manía pura y mixta, siendo más frecuentes en el polo maníaco que en el depresivo. Se ha conceptualizado como un marcador de gravedad en pacientes maníacos puros y mixtos. En contraste con el contenido anormal del pensamiento, las anomalías del proceso del pensamiento no tienen un papel constante en los estados maníacos.

> Subtipos de manía pura y mixta

La mayoría de los estudios de grupos demostraron 4 grupos consistentes de subtipos maníacos: estados maníacos eufóricos, disfóricos, depresivos y psicóticos. Un quinto grupo posible es la hipomanía mixta.

> Manía eufórica

La manía eufórica implica estado de ánimo elevado, mayor autoestima o grandiosidad, y mayor energía y actividad con poca o ninguna irritabilidad/hostilidad, ansiedad o psicosis. Los trastornos del sueño pueden estar presentes o no. La principal característica es la ausencia relativa (aunque no completa) de síntomas depresivos.

> Manía disfórica

En este subtipo, los síntomas maníacos clásicos están presentes con puntuaciones más bajas en hiperactividad maníaca. Hay altos niveles de angustia y hostilidad y puntajes altos para estado deprimido, ansiedad e irritabilidad/paranoia, en comparación con pacientes maníacos puros, y más rechazo al tratamiento en comparación con otros pacientes maníacos puros o mixtos. Un subgrupo gravemente enfermo demuestra alta ansiedad (ataques de pánico), mayor hiperactividad y síntomas psicóticos, semejantes a la manía depresiva-ansiosa de Kraepelin.

> Manía depresiva

En este subtipo, el cuadro clínico de manía depresiva tiende a cumplir los criterios del DSM-5 para estados mixtos. Existe una alta activación psicomotora, con grados variables de irritabilidad y paranoia. La depresión es característicamente prominente. Los pacientes son propensos a tener una evaluación negativa de sí mismos, tener autorreproches, sentir desánimo, sufrir trastornos psíquicos y emocionales, ansiedad somática, y experimentan labilidad/agitación emocional, lo que puede aumentar las tendencias suicidas.

La manía depresiva y la manía disfórica son diferentes. La última tiene síntomas depresivos más leves y la primera tiene más tendencias suicidas. Estas diferencias pueden vincularse a los temperamentos básicos, depresivo e irritable, respectivamente. Algunos investigadores ven la manía disfórica como un estado intermedio en un continuo entre la manía eufórica pura y la manía depresiva. La distribución bimodal del factor depresivo en algunos estudios respalda este punto de vista.

> Manía psicótica

En este subtipo, hay activación psicomotora junto con características psicóticas, que van desde deterioro del juicio y perspicacia16 hasta delirios manifiestos. Además de los síntomas maníacos, estos pacientes presentan poca o ninguna irritabilidad/hostilidad (excepto en pacientes con abuso de sustancias) o síntomas depresivos. Hay baja frecuencia de ciclos rápidos pero más síntomas maníacos y psicóticos residuales crónicos.

> Hipomanía mixta

El cuadro clínico de hipomanía mixta ha sido poco estudiado, sin estudios de análisis factorial hasta la fecha. El síntoma más frecuente es la irritabilidad, con o sin síntomas depresivos, siendo este último más frecuente en mujeres. Los síntomas psicóticos no son comunes. El MDD definido por el DSM-5 con características mixtas captura un cuadro clínico que es equivalente a hipomanía mixta, no a depresión mixta.

> Estudios de análisis factorial: depresión pura y mixta

Los síntomas maníacos son frecuentes en los episodios depresivos, ya sean unipolares o bipolares. Los síntomas maníacos concurrentes están presentes en el 38,1% al 47% de los casos de depresión unipolar y en el 68,8% de los casos de depresión bipolar. Los síntomas maníacos específicos que ocurren durante los episodios depresivos son similares tanto en la depresión unipolar como en la bipolar, especialmente la agitación psicomotora y pensamientos acelerados/amontonados. La depresión pura frente a la depresión mixta se distingue mejor por los síntomas maníacos de irritabilidad, trastorno del lenguaje/pensamiento, velocidad y cantidad del habla y aumento de la actividad/energía psicomotora.

> Activación psicomotora

La activación psicomotora fue el factor más fuerte y consistente presente en la depresión mixta, ya sea unipolar o bipolar. En la depresión unipolar, estuvo presente en el 20% al 27% de los casos y cargó sobre un factor caracterizado por sobreactivación motora y agitación, junto con locuacidad, aceleración de ideas, impulsividad y estado de ánimo inestable. Covaría con irritabilidad y agresividad (disforia). En la depresión bipolar, el factor de activación tenía el mismo perfil sintomático pero con mayor cantidad de aumento de energía y sobreactivación del proceso de pensamiento (pensamientos acelerados y fuga de ideas). La activación psicomotora inicial (pensamientos acelerados, locuacidad y aumento de las actividades) se relacionó con la manía inducida por antidepresivos.

 

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