Tratamiento de los estados mixtos manía/hipomanía
| Introducción |
En comparación con los episodios maníacos o depresivos puros, los estados mixtos exhiben varias características específicas: un curso general más largo, una mayor frecuencia de episodios y mayores tasas de intento de suicidio y abuso de sustancias.
Con base en los impactos pronósticos de estas características adicionales, el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-5) eliminó el "episodio mixto" estrictamente definido y en su lugar capturó 3 o más síntomas no superpuestos utilizando un especificador "con características mixtas" para aplicar a episodios maníacos/ hipomaníacos y depresivos mayores. El estado mixto completo ahora se incluye en la categoría de episodio maníaco/hipomaníaco con características mixtas.
La farmacoterapia de los estados mixtos es un desafío porque el médico debe tratar simultáneamente los síntomas maníacos/hipomaníacos y depresivos. La monoterapia con antipsicóticos de alta potencia para los síntomas maníacos puede promover síntomas depresivos. Por el contrario, los antidepresivos pueden exacerbar potencialmente la agitación y la irritabilidad, lo que lleva a recomendar evitar el tratamiento antidepresivo en estados mixtos.
El presente artículo tiene como objetivo proporcionar una revisión y síntesis de la evidencia disponible para el tratamiento farmacológico de los estados mixtos, con un enfoque en la manía/hipomanía mixta.
| Métodos |
El autor realizó una búsqueda bibliográfica sobre la eficacia de la farmacoterapia en pacientes adultos (≥ 19 años) con episodios mixtos o manía/hipomanía con síntomas depresivos significativos. Los artículos elegibles fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de tratamientos de fase aguda y de mantenimiento con un brazo de placebo y ≥ 25 casos.
> Tratamiento de fase aguda
1- Antipsicóticos atípicos
Aripiprazol
En un ECA de 3 semanas para episodios mixtos y maníacos agudos, el aripiprazol demostró una eficacia significativamente mayor tanto en los síntomas maníacos (según la escala de calificación de manía joven [YMRS]) como depresivos (según la escala de calificación de depresión de Montgomery-Åsberg [MADRS]) en pacientes con episodios mixtos en comparación con placebo.
Un análisis combinado del estudio mencionado anteriormente y otro ECA de diseño idéntico examinó la eficacia del aripiprazol para los síntomas maníacos en pacientes con puntuaciones basales en la MADRS. El aripiprazol produjo mejoras significativamente mayores en la puntuación final de la YMRS con respecto al placebo, independientemente de la puntuación inicial de la MADRS.
Asenapina
Diversos estudios examinaron la eficacia de la asenapina y la olanzapina para la manía mixta. En un primer trabajo se analizó la eficacia de asenapina para los síntomas depresivos (MADRS y la escala Clinical Global Impression for Bipolar Disorder-Depression [CGI-BP-D]) en pacientes con manía mixta según lo definido por los siguientes criterios: población 1, puntuaciones MADRS≥20; población 2, puntajes de gravedad de la escala CGI-BP-D ≥4; población 3, diagnóstico de episodio mixto.
La gravedad inicial de los síntomas depresivos se redujo significativamente con asenapina en comparación con el placebo: las puntuaciones MADRS y CGI-BP-D mejoraron los días 7 y 21 en todas las poblaciones.
En otro estudio se extrajeron los datos de los pacientes con episodios mixtos. Las mejoras en las puntuaciones iniciales de YMRS y MADRS a las 3 semanas fueron significativamente mayores con asenapina que con placebo; la olanzapina no tuvo efectos estadísticamente significativos.
Olanzapina
Además de los ensayos de asenapina mencionados anteriormente, otros estudios respaldan la eficacia de la olanzapina para el tratamiento de la manía mixta.
Se demostraron efectos YMRS significativamente mayores en comparación con el placebo. Los resultados no se vieron afectados por el diagnóstico inicial (es decir, maníaco frente a mixto).
Se comprobó también que la olanzapina produjo una tasa de respuesta significativamente más alta para los síntomas maníacos (≥50% de reducción de la puntuación YMRS) que placebo.
Paliperidona de liberación prolongada (paliperidona-LP)
En dos ECA para episodios mixtos y maníacos agudos, paliperidona-LP demostró mejoras significativamente mayores en la puntuación YMRS en comparación con el placebo. Los resultados no se vieron afectados por el diagnóstico inicial.
Quetiapina de liberación prolongada (quetiapina-LP)
En un ECA de 3 semanas de quetiapina-LP para episodios maníacos agudos y mixtos, los cambios en la YMRS y la MADRS no fueron significativos en comparación con el placebo en pacientes con episodios mixtos.
Ziprasidona
Estudios en pacientes con episodios maníacos agudos y mixtos demostraronn que ziprasidona mejoró significativamente los síntomas maníacos y la manía disfórica.
2-Estabilizadores del estado de ánimo
Cápsula de carbamazepina de liberación prolongada (carbamazepina-LP)
En dos ECA de 3 semanas de diseño idéntico para episodios mixtos y maníacos agudos, carbamazepina-LP demostró mejoras significativamente mayores en la puntuación YMRS en comparación con el placebo.
Divalproex y litio
Tanto el divalproato como el litio demostraron mejoras significativamente mayores en los síntomas maníacos en comparación con el placebo. Los síntomas depresivos se asociaron con una mejor respuesta al divalproato que al litio.
3- Terapia de combinación
Olanzapina más valproato o litio
La monoterapia con valproato o litio encontró que la olanzapina adyuvante produce mejoras sustanciales en pacientes con episodios mixtos.
> Tratamiento de mantenimiento
1- Antipsicóticos atípicos
Olanzapina
En pacientes que lograron la remisión después de un tratamiento agudo para episodios
maníacos y de índice mixto la olanzapina aumentó significativamente el tiempo hasta la recaída en cualquier evento del estado de ánimo.
Quetiapina
En pacientes con episodios de índice mixto, la quetiapina aumentó significativamente el tiempo hasta la recaída en cualquier evento anímico, maníaco o depresivo en los ECA de referencia.
2- Estabilizadores del estado de ánimo
Litio y divalproex/valproato
En el ECA de quetiapina mencionado anteriormente, el litio aumentó significativamente el tiempo hasta la recaída en cualquier evento del estado de ánimo en comparación con el placebo en pacientes con episodios de índice mixto.
Comentarios
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