Depresión bipolar

> Incertidumbres nosológicas

El debate sobre el concepto ampliamente inclusivo de Kraepelin de enfermedad maníaco-depresiva (MDI) continuó hasta 1980 con una primera separación formal de un trastorno bipolar (TB) distintivo con manía del trastorno depresivo mayor no bipolar (TDM) en el DSM-III.

La tensión continúa entre agrupar los síndromes del estado de ánimo y separar varios subtipos depresivos y bipolares, y considerar un “espectro” de trastornos que van desde la depresión más o menos pura hasta el TB arquetípico, lo que lleva a profundas ambigüedades terapéuticas.

La comprensión adecuada, el diagnóstico oportuno y el tratamiento eficaz a corto y largo plazo de los episodios depresivos en pacientes con TB son de importancia crítica pero notablemente insuficientemente resueltos.

La importancia clínica de la depresión bipolar se subraya por una fuerte asociación con la morbilidad general, otras afecciones psiquiátricas concurrentes (en particular, ansiedad y trastornos por abuso de sustancias), discapacidad y exceso de mortalidad debido en gran parte al suicidio en pacientes jóvenes y enfermedades médicas intercurrentes en pacientes mayores.

La depresión en pacientes con trastorno bipolar (TB) presenta importantes desafíos clínicos. Como psicopatología predominante incluso en los pacientes con TB tratados, la depresión se asocia no solo con un exceso de morbilidad, sino también con la mortalidad por trastornos médicos generales concurrentes y un alto riesgo de suicidio.

En el TB, los riesgos de trastornos médicos como diabetes o síndrome metabólico y trastornos cardiovasculares y las tasas de mortalidad asociadas son varias veces superiores a los de la población general o con otros trastornos psiquiátricos.

Los desafíos clínicos incluyen la diferenciación diagnóstica difícil y a menudo demorada de la depresión como presentación inicial del TB frente a manifestación de TDM no bipolar.

El diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado suelen retrasarse de 6 a 8 años, e incluso más después del inicio juvenil. Inicialmente, la depresión se considera un TDM unipolar hasta en un 40% de los pacientes diagnosticados posteriormente con BD. Dicha incertidumbre aumenta debido a que la depresión es la polaridad de presentación más prevalente en el TB. Además, el exceso de depresión futura en el TB puede anticiparse mediante episodios iniciales de ansiedad o estados mixtos, así como de depresión.

Los pacientes con TB comúnmente temen, buscan evitar, informar y buscar ayuda clínica para la depresión. Por el contrario, es posible que no reconozcan los aumentos moderados del estado de ánimo, la energía, la actividad o la libido como síntomas hipomaníacos como clínicamente relevantes, e incluso pueden preferir tales estados. La incertidumbre diagnóstica es especialmente probable en las primeras etapas del curso de la enfermedad y sin que se corrobore la información de un familiar o amigo cercano.

Quizás en un 12-17% de los casos, el TB no se reconoce hasta que hay un "cambio" de humor a hipomanía o manía ("[hipo] manía"), ya sea de forma espontánea o con la exposición a una sustancia que eleva el estado de ánimo. Otros factores indirectos que sugieren un diagnóstico de TB incluyen:

(a) manía familiar, psicosis, "crisis nerviosa" u hospitalización psiquiátrica;

(b) inicio temprano de la enfermedad, comúnmente con depresión;

(c) temperamento ciclotímico;

(d) recurrencias múltiples (por ejemplo, ≥ 4 episodios depresivos en 10 años);

(e) depresión con agitación prominente, ira, insomnio, irritabilidad, locuacidad, otras características “mixtas” o hipomaníacas, o síntomas psicóticos;

(f) "empeoramiento" clínico, especialmente con características mixtas durante un tratamiento antidepresivo;

(g) ideación y actos suicidas; y

(h) abuso de sustancias.

La tasa de  riesgo para el suicidio en el TB alcanza 20 veces las tasas de la población general y supera las tasas de otros trastornos psiquiátricos importantes. En el TB, el suicidio está fuertemente asociado con fases mixtas (agitado-disfórico) y depresivo, tiempo de depresión y hospitalización.

El suicidio no se puede “tratar”, solo se puede prevenir. La investigación sobre tratamientos dirigidos a la prevención del suicidio, como era de esperar, es muy limitada debido a los problemas clínicos y éticos que surgen si se compara un tratamiento inactivo o ineficaz, como un placebo, con una intervención experimental, con la muerte como resultado potencial. Además, es prácticamente imposible saber cuándo se ha evitado un suicidio, mientras que se pueden contabilizar los actos suicidas o las medidas sustitutivas.

La rareza del suicidio, incluso entre pacientes psiquiátricos, fomenta la dependencia de la investigación en medidas más prevalentes relacionadas con el suicidio, incluidas la ideación suicida, las amenazas, los actos autolesivos o las intervenciones de emergencia. Sin embargo, la relación típicamente distante de tales medidas con el suicidio limita su valor en las pruebas de efectos terapéuticos sobre el suicidio mismo.

La relación de los tratamientos con los riesgos de suicidio se complica aún más por el cumplimiento incierto a largo plazo de los tratamientos. Los tratamientos para el TB considerados para una posible prevención del suicidio incluyen antidepresivos, anticonvulsivos y litio, antipsicóticos, TEC e intervenciones psicosociales.

La fuerte asociación de la conducta o los actos suicidas con la depresión sugiere que el tratamiento con antidepresivos podría reducir el riesgo de suicidio, aunque la mayoría de los estudios han arrojado evidencia inconsistente. La mayoría no fueron diseñadas para evaluar el comportamiento suicida como una medida de resultado explícita en lugar de como un "evento adverso" incidental y pasivamente informado.

Además, algunos pacientes pueden empeorar clínicamente cuando se les administra un antidepresivo, y el episodio depresivo tratado puede ir acompañado de agitación, disforia, inquietud, irritabilidad, ira, insomnio, desinhibición del comportamiento u otras características mixtas, con un mayor riesgo de comportamiento suicida. Además, la interrupción repentina o rápida del tratamiento antidepresivo aumenta notablemente el riesgo temprano de una nueva depresión y podría aumentar el riesgo de suicidio.

Varios estudios han encontrado solo asociaciones menores entre el tratamiento con antidepresivos y las conductas suicidas, principalmente con el TDM. Otros hallazgos señalaron un mayor riesgo de actos suicidas en jóvenes y adultos jóvenes, pero un menor riesgo en adultos mayores. Sin embargo, la mayoría de estos estudios carecían de medidas de resultado explícitas, validadas y predefinidas pertinentes al suicidio.

En nuestra experiencia, la aparición de nuevos comportamientos suicidas entre los adultos con trastornos del estado de ánimo tratados con un tratamiento antidepresivo sostenido en entornos clínicos fue poco frecuente, involucrando quizás a 5/1000 pacientes / año. No obstante, los riesgos de empeoramiento clínico con los antidepresivos, así como la posibilidad de que la depresión aguda pueda ser el episodio inicial del TB, deben considerarse y controlarse a cualquier edad, especialmente al inicio del tratamiento antidepresivo.

Una asociación de riesgo reducido de suicidios e intentos durante el tratamiento a largo plazo con litio en el TB es apoyada consistentemente por la mayoría, pero no todos los estudios. Al menos 10 ensayos aleatorizados, controlados con placebo, no diseñados específicamente con el riesgo de suicidio como medida de resultado primaria, pero que involucraron más de 110.000 personas-año de riesgo, encontraron reducciones de cinco a seis veces en los actos suicidas. Basándose en estos estudios, varios informes de expertos recomiendan el tratamiento con litio a largo plazo para limitar el riesgo de comportamiento suicida en pacientes con TB.

Pocos estudios comparan directamente los riesgos de suicidio durante el tratamiento con alternativas al litio, incluidos los anticonvulsivos, y los hallazgos son en gran medida inconsistentes y no concluyentes. La FDA (2008) propuso que algunos anticonvulsivos incluso pueden estar asociados con un mayor riesgo de comportamiento suicida, al menos en pacientes con epilepsia, aunque probablemente no en aplicaciones psiquiátricas.

El metanálisis de la conducta suicida con litio frente a varios anticonvulsivos (principalmente valproato) en seis comparaciones directas con más de 30.000 pacientes encontró reducciones casi tres veces mayores con litio.

Los fármacos antipsicóticos siguen siendo poco evaluados en cuanto a efectos sobre la conducta suicida. Sin embargo, un estudio no encontró diferencias en el riesgo de suicidio o intentos de suicidio a corto plazo durante el tratamiento de más de 10.000 pacientes psicóticos con antipsicóticos de primera o segunda generación (FGA o SGA) frente a placebo.  

Además, el riesgo de mortalidad no aumentó en casi 109.000 sujetos con esquizofrenia que recibieron fármacos antipsicóticos, pero fue mayor sin tratamiento antipsicótico en otro estudio de más de 2200 pacientes de este tipo.

El estudio InterSePT que comparó el comportamiento relacionado con el suicidio en pacientes con esquizofrenia con alto riesgo de suicidio proporcionó un fuerte apoyo al efecto antisuicida de la clozapina en comparación con la olanzapina. La clozapina no se ha evaluado adecuadamente en el tratamiento de pacientes con TB, aunque puede tener efectos antimaníacos o estabilizadores del estado de ánimo.

Cada vez hay más pruebas de que la ketamina, un antagonista del receptor de glutamato NMDA, y su enantiómero S activo (esketamina), pueden ejercer una reducción rápida y a corto plazo de la ideación suicida junto con una rápida reducción de los síntomas de depresión, incluso en pacientes con TB, aunque tiene efectos sobre la conducta suicida son inciertos.

La TEC a menudo parece salvar vidas en emergencias suicidas, pero carece de evidencia de una eficacia antisuicida sostenida. Se están investigando o introduciendo otros métodos de estimulación eléctrica o magnética externa del cerebro, estimulación del nervio vago y estimulación cerebral profunda para el tratamiento de la depresión que de otro modo sería resistente al tratamiento, pero aún no se han probado adecuadamente los efectos específicos sobre la conducta suicida, particularmente en el TB.