Esto es lo esencial en diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 (DM2) representa el 90-95 % de los casos de diabetes. La resistencia a la insulina puede estar presente durante 10 años o más antes del diagnóstico. Su prevalencia mundial está aumentando (11-14 % de la población adulta), pero su incidencia se ha estabilizado o disminuido.

En personas con prediabetes, la DM2 se puede prevenir o retrasar con cambios en los hábitos. Los factores de riesgo son: sobrepeso, obesidad, inactividad física, edad, antecedentes familiares, raza, etnia, antecedentes de diabetes gestacional y presencia de otras afecciones (hipertensión, dislipidemia, enfermedad cardiovascular).

El índice de masa corporal (IMC) se asocia más estrechamente con la DM2 que los puntajes de riesgo genético, pero el 10 % de las personas con DM2 no presenta sobrepeso ni obesidad. La enfermedad cardiovascular afecta al 32,2 % de los pacientes.

Si bien son importantes la reducción de la hemoglobina A1c (HbA1c) con medicamentos como la metformina y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, los fármacos hipoglucemiantes nuevos (agonistas del receptor del péptido símil glucagón 1 [ARGLP-1] y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 [iSGLT2]) ofrecen beneficios cardiovasculares, renales y para perder peso, generando cambios en las recomendaciones para el cuidado de la diabetes.

La DM se manifiesta clínicamente cuando la hiperglucemia en ayunas causa glucosuria y signos y síntomas de DM descompensada, pero la mayoría son asintomáticos en el momento del diagnóstico. Esto genera la necesidad de pruebas de detección de rutina.

Los puntos de corte recomendados para el diagnóstico de DM en adultos no gestantes son:

• HbA1c ≥6,5 %.
• Glucemia plasmática después de un ayuno de 8 horas ≥126 mg/dl.
• Glucemia plasmática 2 horas después de ingerir 75 g de glucosa ≥200 mg/dl.
• Hiperglucemia inequívoca y glucemia al azar ≥200 mg/dl.

El diagnóstico requiere 2 resultados de la prueba superiores al umbral diagnóstico, obtenidos al mismo tiempo usando la misma prueba u otra.

La HbA1c es una medida indirecta de la exposición a la glucosa proveniente de la glicación no enzimática de la hemoglobina. Representa la glucosa promedio estimada del total de vida del eritrocito (2-3 meses). Generalmente, es más confiable que la glucemia, pero es posible que los niveles de glucosa promediados en el tiempo no sean precisos en personas con algunas hemoglobinopatías, embarazo, VIH, transfusión sanguínea reciente, anemia ferropénica o hemolítica, hemodiálisis. Para hacer el diagnóstico en estas personas es mejor la glucemia plasmática.

La glucemia en ayunas puede aumentar o disminuir si hubo actividad física reciente, o en presencia de enfermedad o estrés agudo. Para identificar a las personas con diabetes, la glucemia plasmática a las 2 horas es más sensible que la glucemia en ayunas o la HbA1c; es la prueba preferida para diagnosticar la diabetes relacionada con la fibrosis quística o la diabetes postrasplante, pero es más engorrosa y variable diariamente.

El control del peso es un componente fundamental del tratamiento, pero no hay una dieta específica de mayor eficacia para mejorar la HbA1c, la pérdida de peso o los resultados de salud.

La terapia nutricional médica es una terapia nutricional personalizada y exhaustiva. Se ha comprobado que reduce la HbA1c en pacientes con DM2 entre un 0,3 % y un 2 % a los 6 meses.

La educación y el apoyo para el automanejo de la diabetes abarcan estrategias de afrontamiento, dieta, actividad física, medicamentos, automonitoreo, complicaciones y resolución de problemas en la diabetes.

Toda actividad física, incluyendo la aeróbica y de resistencia, es beneficiosa. Se ha informado que la dosis óptima de actividad física para personas con DM2 fue de 1100 minutos de equivalente metabólico/semana (equivalente a unos 244 minutos/semana de ejercicios aeróbicos de intensidad moderada). Las reducciones de HbA1c asociadas a la dosis con este nivel de actividad variaron de 0,4 % a 1 %.

Se ha demostrado que lograr una HbA1c <7 % en adultos no gestantes reduce el riesgo de complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía). Un estudio prospectivo del Reino Unido comparó el tratamiento convencional de la diabetes (principalmente dieta) con el tratamiento intensivo (insulina, sulfonilurea o, en caso de sobrepeso, metformina), y se alcanzó una media de HbA1c de 7,9 % vs. 7 %, respectivamente.

El seguimiento de un estudio observacional (mediana 17,5 años) mostró que en el 97,6 % de 1525 participantes supervivientes se redujeron la mortalidad global, el infarto de miocardio y la enfermedad microvascular (hemorragia vítrea, fotocoagulación retiniana, muerte por enfermedad renal o insuficiencia renal), tratados intensivamente, comparados con los que recibieron tratamiento convencional.

En el estudio ACCORD, el control muy estricto (HbA1c <6,5 %) aumentó la mortalidad y los episodios de hipoglucemia severa, lo que llevó a su interrupción.

Los estudios demuestran que, aunque un control estricto de la glucosa es beneficioso para la prevención de complicaciones microvasculares, no siempre se traduce en una mejora de los resultados cardiovasculares. Por lo tanto, es esencial sopesar los beneficios y riesgos de un tratamiento intensivo, especialmente en poblaciones vulnerables como los adultos mayores.

Además de la prueba de HbA1c, el monitoreo ambulatorio de glucosa con sangre capilar (MGS) y/o continuo de glucosa (MCG) es importante para alcanzar los objetivos glucémicos. Aunque no se ha demostrado que el MGS reduce la HbA1c en la DM2 no tratada con insulina, puede ser útil para ayudar a algunos pacientes a ajustar su estilo de vida o sus regímenes de medicación.

Una revisión sistemática y un metaanálisis del uso de la MCG en adultos con DM2 y tratamiento oral informaron que la MCG produjo una diferencia media en la reducción de la HbA1c durante 10 a 34 semanas de -0,31 % comparado con la MCG. En pacientes con DM2 tratados con insulina, la MCG disminuyó los episodios de hipoglucemia.

Para las personas que se inyectan insulina varias veces al día, se recomienda hacer el MCG, como mínimo, preingesta y al acostarse, como guía para dosificar la insulina y evitar la hipoglucemia. Se recomienda ofrecer el MCG a todas las personas con DM2 para lograr que los adultos no gestantes permanezcan >70 % del tiempo en rango (glucemia de 70-180 mg/dl).

El inicio de la farmacoterapia hipoglucemiante reduce las complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo. Los pacientes que presentan síntomas graves de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, adelgazamiento inesperado) o HbA1c >10 %, deben recibir tratamiento inicial con insulina. En pacientes con DM2 asintomáticos, se recomienda la metformina (primera elección) para aquellos sin comorbilidades cardiovasculares ni enfermedad renal crónica.

La principal barrera para el uso de metformina son los efectos adversos gastrointestinales (diarrea), que pueden mejorarse ajustando lentamente la dosis o cambiando a una formulación de liberación prolongada. Un estudio ha informado que esta forma se asoció con una reducción no significativa de los efectos adversos gastrointestinales comparada con la metformina de liberación inmediata (24,6 % vs. 28,1 %).

Los pacientes del grupo de agonistas del receptor de GLP-1 presentaron mayor adelgazamiento. Para personas que toman un fármaco hipoglucemiante oral en las dosis máximas toleradas y que requieren insulina para alcanzar los objetivos glucémicos en ausencia de síntomas graves de hiperglucemia, se prefiere GLP-1RA o terapia dual con GLP-1/GIP-RA a la insulina, debido a menos hipoglucemias y mayor pérdida de peso.

Los AR-GLP-1 semanales más nuevos y de alta potencia (dosis altas de semaglutida o dulaglutida) y AR-GIP/GLP-1 duales (tirzepatida) se asocian con reducciones medias de HbA1c de hasta 2 % a 2,5 % y reducciones de peso >5 % respecto del valor inicial en la mayoría de las personas, y en algunos casos >10 %.

Hasta un tercio de los pacientes con DM2, finalmente requiere terapia con insulina. Existe una variedad de formulaciones de insulina con diferentes inicios de acción y duraciones del efecto. La insulina prescrita inicialmente con mayor frecuencia en la DM2 es la insulina basal, con adición de insulina en las comidas según necesidad para controlar la hiperglucemia posprandial (1-2 horas tras el inicio de la comida) y alcanzar los objetivos glucémicos.

Los regímenes de insulina mixta pueden administrarse individualmente o como preparaciones premezcladas (por ejemplo, 70/30), dependiendo de la frecuencia de inyecciones que prefiera el paciente y la necesidad de flexibilidad de la dosificación requerida. Para las personas que requieren grandes dosis de insulina, debido a altos niveles de resistencia a la insulina, los productos de insulina concentrada (2 a 5 veces más insulina por unidad de volumen) pueden reducir el volumen de la inyección y las molestias.

Las bombas de insulina son dispositivos del tamaño de la palma de la mano que administran insulina de acción rápida (aspart o lispro) durante todo el día mediante un tubo y una cánula que se inserta subcutánea o se adhiere directamente a ella. Las guías recomiendan su uso en personas con DM2 que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina, y que son aptas para su uso.

Para las personas con DM2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca (IC) o enfermedad renal crónica (ERC), las guías recomiendan inhibidores del SGLT2 o AR-GLP-1, que suelen ser independientes de los niveles de HbA1c.

→ Enfermedad cardiovascular aterosclerótica

En estudios clínicos, los medicamentos específicos iSGLT2 y AR-GLP-1 demostraron reducciones significativas del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores en pacientes con DM2 y antecedentes de enfermedades cardiovasculares establecidas; más del 70 % de los participantes recibían metformina.

Los ensayos con inhibidores de la DPP-4 generalmente han demostrado seguridad, pero no beneficio cardiovascular. Un metanálisis de ensayos de 4 inhibidores de SGLT2, en este tipo de pacientes, informó una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares adversos. También se observaron reducciones significativas en los resultados secundarios, incluyendo muerte cardiovascular, hospitalización por IC y progresión de la enfermedad renal, definida como empeoramiento de la tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) o creatinina, insuficiencia renal, muerte por causas renales o muerte cardiovascular.

Los efectos cardiovasculares de los medicamentos hipoglucemiantes aprobados por la FDA de EE. UU. antes de 2008 tienen una base de evidencia más débil porque en ese momento no se exigían ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño sobre resultados cardiovasculares.

→ Insuficiencia cardíaca

Ensayos sobre los resultados de la IC con dapagliflozina y empagliflozina, que incluyeron hasta el 50 % de participantes con DM2, reportaron una reducción en la mortalidad cardiovascular y mejoría de la IC en pacientes con IC con fracción de eyección reducida e IC con fracción de eyección preservada, respectivamente, independientemente del estado de la diabetes, comparado con placebo.

→ Enfermedad renal crónica

Los inhibidores de SGLT2 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados renales (menor progresión a la insuficiencia renal, disminución de la TFGe a menos de 10 a 15 ml/min/1,73 m², disminución de la TFGe de al menos 40 % o la muerte por causas renales en ensayos con personas con DM2 y enfermedad renal crónica). El primer ensayo específico sobre resultados renales con un AR-GLP-1 (semaglutida inyectable) mostró beneficios en la reducción de eventos de la enfermedad renal grave.

Muchas guías recomiendan un objetivo de HbA1c <6,5 % o <7 % para la mayoría de los adultos no gestantes, que se individualiza según los factores relacionados con el paciente, con objetivos más altos (<7,5 %-8,5 %) para adultos mayores y aquellos con alto riesgo de hipoglucemia o esperanza de vida limitada.

Recomiendan agentes iSGLT2 específicos que mejoran la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la IC, la ERC o los resultados de mortalidad, y los AR-GLP-1 que mejoran la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la ERC o los resultados de mortalidad en personas que tales afecciones o que presentan un alto riesgo cardiovascular.

Muchas guías siguen recomendando la metformina como tratamiento de primera línea, particularmente si no hay comorbilidades cardiovasculares o renales. Algunas guías ya no establecen que la metformina se use antes que los ARGLP-1 o inhibidores del SGLT2 en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, IC o ERC.

Si no se alcanzan los objetivos glucémicos, otras gruías recomiendan combinar inhibidores de SGLT2 y ARGLP-1 en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular o en aquellos con alto riesgo de ECV. Los ensayos no han demostrado de forma coherente un beneficio de la combinación de inhibidores de SGLT2 y ARGLP-1 en los resultados cardiovasculares y renales.

La cirugía metabólica (bariátrica) puede estar indicada para personas con DM2 y un IMC ≥30 (o ≥27,5 en individuos asiáticos), especialmente en presencia de otras comorbilidades relacionadas con la obesidad, como hipertensión o dislipidemia.

Además del adelgazamiento y la disminución de la glucemia, se espera que la cirugía metabólica mejore la calidad de vida, reduzca los eventos cardiovasculares y el riesgo de cáncer hepatocelular, colorrectal, pancreático, de vesícula biliar, mama, endometrio y ovario.

La HbA1c debe evaluar al menos cada 6 meses o cada 3 meses cuando el objetivo glucémico no se alcanza o se hicieron ajustes recientes de la dosis de hipoglucemiantes. Se recomienda derivar a diabetología, dietología y educación para la autogestión de la diabetes. Aconsejar actividad física aeróbica de intensidad moderada a vigorosa, como caminar a paso ligero, nadar o correr (150 minutos/semana) y ejercicio de resistencia (2-3 sesiones/semana). En ausencia de sobrepeso, aconsejar el mantenimiento del peso.

La polifarmacia, la insulina en inyecciones múltiples, las dosis altas de insulina (>200 unidades/día) y el MCG o las bombas de insulina pueden justificar una consulta con endocrinología. Si la respuesta al tratamiento no es la esperada o la hiperglucemia persiste en pacientes con diabetes de reciente aparición tratados con metformina u otro hipoglucemiante oral, se requiere la detección de DM1 con autoanticuerpos antiislotes (ácido glutámico decarboxilasa) u otros tipos de diabetes, y puede requerir derivación a endocrinología.