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Históricamente, hemos asociado la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) con un fenotipo de paciente “delgado“, pero la evidencia epidemiológica actual nos muestra una realidad distinta: la prevalencia de sobrepeso y obesidad en estos pacientes está alcanzando cifras similares a las de la población en general. |
Epidemiologia y relación bidireccional |
La prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos con DM1 casi ha igualado a la población en general. En estados Unidos la población con DM1 y obesidad llega al 62 % frente al 64 % de las personas sin diabetes. Los autores sostienen que la “hipótesis del acelerador” presenta un soporte creciente. Esta teoría postula que la obesidad y la resistencia a la insulina en la infancia pueden acelerar la falla de células beta y aumentar el riesgo de desarrollar DM1 en individuos susceptibles.
Factores que contribuyen al aumento de peso |
Un factor muy importante para el aumento de peso es el uso de insulina en grandes dosis, ya que reduce la glucosuria y favorece la lipogénesis por hiperinsulinemia periférica.
El miedo a la hipoglucemia es otro factor importante que genera un círculo vicioso: los pacientes aumentan la ingesta de carbohidratos (como mecanismo de defensa) y evitan la actividad física, lo que genera aumento de peso, mayor resistencia a la insulina y subsecuentemente el incremento de la dosis farmacológica.
Impacto en el control glucémico y complicaciones |
A mayor adiposidad, mayores niveles de HbA1c y mayor variabilidad; se ha observado que en ocasiones los pacientes dejan de colocarse insulina para inducir de forma deliberada una pérdida de peso, lo que incrementa el riesgo de cetoacidosis diabética (CAD).
A nivel cardiovascular, la presencia del exceso de adiposidad se relaciona directamente con el desarrollo de insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria y mayor mortalidad; así mismo, se ha visto un incremento del riesgo de retinopatía, una mayor disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y el desarrollo de neuropatía autonómica.
Por otro lado, la presencia de enfermedad hepática metabólica (EHMet) se logra ver hasta en un 22,2 % de esta población y la densidad mineral ósea se correlaciona en forma inversamente proporcional con el nivel de adiposidad e inflamación.
Manejo farmacológico y quirúrgico de la obesidad en personas con DM1 |
En los últimos años el desarrollo de fármacos para diabetes tipo 2 (DM2), que posteriormente derivaron en terapias para obesidad, ha alcanzado a las personas con DM1. Dentro de estos, la liraglutida (Ensayo ADJUNCT) demostró una pérdida de peso de aproximadamente el 5 %, disminución de la dosis de insulina, pero con un incremento del riesgo de CAD y de hipoglucemias, lo que no permitió su uso en este grupo de pacientes. Semaglutida (Ensayo ADJUST-1) evidenció mejoría en el tiempo en rango (TIR), reducción de HbA1C y una reducción significativa de peso (-8,8 kg), sin aumento grave de CAD en entornos controlados, aunque en otros ensayos se evidenció episodios recurrentes de CAD.
Dentro de otras opciones de fármacos para bajar de peso, tirzepatida, un agonista dual GIP/GLP1, en un ensayo fase 2 a 12 semanas, demostró una perdida impresionante de peso de aproximadamente 10 kg y una reducción del 35,1 % de necesidades diaria de insulina, con un perfil de seguridad aparentemente manejable. Fármacos orales como los iSGLT2 provocan una reducción modesta de HbA1c y del peso (3-4 %), pero su uso esta limitado por un incremento del riesgo de CAD. Como dato curioso, en pacientes con IMC igual o mayor de 27, parecen haber menos riesgo de CAD que pacientes mas delgados.
Con cirugía bariátrica la pérdida de peso y la disminución de dosis de insulina son realmente significativas, pero los beneficios glucémicos a largo plazo suelen ser modestos y existe un riesgo de inestabilidad metabólica posoperatoria.
¿Como se traduce esto en nuestra práctica clínica diaria? |
Como es recomendado, debemos ir más allá del IMC y aplicar otras mediciones, como índice cintura/altura o medir el perímetro abdominal, ya que estas predicen de mejor manera la disfunción autonómica cardiaca y la insuficiencia cardiaca en personas con DM1. La nutrición personalizada y el ejercicio son fundamentales en este tipo de paciente, siempre de la mano con los ajustes de insulina (idealmente con soporte de MCG o sistemas híbridos de asa cerrada), para evitar la ingesta innecesaria de carbohidratos. Las dietas restrictivas (por ejemplo, cetogénicas), requieren un seguimiento estricto por el riesgo de cetoácidos y depleción de glucógeno.
El uso off label de fármacos antiobesidad (semaglutida, tirzepatida) requiere una adecuada selección del paciente, hay que evitarlos en paciente con fragilidad, trastornos de la conducta alimentaria y antecedentes de riesgo de CAD, se debe reducir la dosis de insulina basal y prandial al inicio del tratamiento (preferiblemente, guiado con MCG), para prevenir la aparición de hipoglucemia.
No debemos olvidar que la educación a nuestro paciente es parte fundamental del tratamiento. Debemos instruirle en la medición de cetonas ante episodios de hiperglucemia, nauseas o malestar inespecífico, que indiquen un riesgo elevado de CAD o cetosis euglucémica.
Conclusión |
La obesidad en DM1 no es una rareza, es una comorbilidad frecuente que complica el pronóstico clínico de nuestro paciente. El control y tratamiento de la obesidad en DM1 exige alejarse de los protocolos de la diabetes tipo 2 (DM2) y adoptar un enfoque individualizado, priorizando la seguridad y educación al paciente, mientras la ciencia nos provee de ensayos clínicos a largo plazo diseñados específicamente para esta población.
*Dr. Marcos Gamboa Chele. Médico especialista en Medicina Interna. Hospital Luis G. Davila (Tulcan - Ecuador).