Como manejar a menopausa em pacientes com histórico de endometriose

A endometriose é caracterizada pela presença de glândulas e estroma endometrial fora da cavidade uterina, configurando-se como um distúrbio inflamatório crônico estrogênio-dependente e resistente à progesterona. Embora sua maior incidência ocorra em mulheres em idade reprodutiva (5 a 10%), cerca de 2 a 5% pode ocorrer na pós-menopausa.

A etiologia da doença envolve múltiplas teorias, incluindo a menstruação retrógrada com implantação, metaplasia celômica e disseminação linfática ou hematogênica, além da influência de fatores genéticos, epigenéticos e ambientais no remodelamento tecidual. Na pós-menopausa, a fisiopatologia torna-se ainda mais complexa, pois as lesões podem persistir, recorrer ou desenvolver-se de novo. A ativação dessas lesões pode ser estimulada tanto pelo estrogênio exógeno, proveniente da terapia hormonal (TH), quanto pelo hormônio endógeno produzido localmente nas lesões ou no tecido adiposo através da ativação da aromatase, ocorrendo de forma independente das concentrações séricas de estradiol.

Embora a endometriose tenda a regredir após a cessação da função ovariana, a menopausa está associada a riscos significativos à saúde a longo prazo. Mulheres com falência ovariana prematura ou menopausa precoce enfrentam um aumento na mortalidade geral, riscos elevados de doenças cardiovasculares (DCV), osteoporose e declínio cognitivo.

Diante desse cenário, o manejo clínico exige um equilíbrio delicado: ao mesmo tempo em que a perda de estrogênio causa sintomas vasomotores e geniturinários que reduzem a qualidade de vida, o uso de terapias hormonais deve ser cauteloso para não reativar focos de endometriose. Por isso, Erel e colaboradores (2025) realizaram um guia clínico com o objetivo de oferecer recomendações para o manejo dos sintomas e a preservação da saúde sistêmica em mulheres com histórico da doença.

A presença da endometriose, particularmente dos endometriomas ovarianos, está significativamente associada à ocorrência da menopausa precoce, mesmo em mulheres que não foram submetidas a procedimentos cirúrgicos. Dados provenientes do Nurses’ Health Study demonstram que mulheres com diagnóstico de endometriose confirmado por laparoscopia apresentaram um risco 50% maior de entrar na menopausa precocemente (antes dos 45 anos).

Estudos epidemiológicos mais recentes revelaram que pacientes com endometriose possuem um risco 7,5 vezes maior de passar por uma menopausa cirúrgica e foram 60% menos propensas a experimentar uma menopausa natural em comparação a mulheres sem a doença. Ademais, as pacientes com endometriose apresentaram o dobro de chances de enfrentar uma menopausa cirúrgica prematura (antes dos 40 anos) e um risco 36% maior de desenvolver Insuficiência Ovariana Prematura (IOP) espontânea.

O impacto das intervenções cirúrgicas é um fator determinante nesse cenário. Tanto a salpingooforectomia bilateral quanto as cirurgias conservadoras para tratamento de endometriomas podem precipitar a falência ovariana. A cistectomia laparoscópica foi associada à redução da contagem de folículos antrais (AFC) e das concentrações séricas de hormônio anti mulleriano (AMH) e inibina B, acompanhada pelo aumento do hormônio folículo-estimulante (FSH), todos marcadores indicativos de IOP. A idade da menopausa é ainda menor em mulheres submetidas a cistectomias bilaterais em comparação às unilaterais. Devido a esses riscos de comprometimento da reserva ovariana, as diretrizes da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) de 2022 recomendaram cautela, não indicando a cistectomia de endometriomas em mulheres com infertilidade como medida de preservação da função ovariana.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu que a endometriose exerce um impacto significativo em múltiplos aspectos da qualidade de vida relacionada à saúde. Estudos longitudinais demonstraram que pacientes com a doença apresentam desfechos significativamente piores em diversas dimensões, incluindo o funcionamento físico, vitalidade, saúde mental e limitações causadas por dor corporal.

No que tange à saúde sexual, mulheres com endometriose não tratada possuem uma probabilidade duas vezes maior de apresentar disfunção sexual. O impacto também foi verificado em diversos domínios: há uma redução nos níveis de desejo, excitação, lubrificação, orgasmo e satisfação global. A dispareunia severa e a dor pélvica crônica foram os principais determinantes desse prejuízo.

A situação pode se agravar durante a menopausa, especialmente se esta for induzida de forma abrupta (cirurgicamente ou por medicamentos). O surgimento repentino de sintomas vasomotores, distúrbios do sono, mudanças de humor e a Síndrome Geniturinária da Menopausa (GSM) pode deteriorar ainda mais a qualidade de vida de mulheres que já possuem um histórico de dor crônica ou disfunção sexual relacionada à endometriose.

Na prática clínica da pós-menopausa, o profissional deve ser capaz de distinguir a origem da dor durante o coito: a dispareunia pode ser superficial, frequentemente ligada à atrofia vulvovaginal, ou profunda, tipicamente associada a lesões residuais ou reativadas de endometriose infiltrativa profunda (DIE) em locais como os ligamentos uterossacrais ou o septo retovaginal. Portanto, o manejo da saúde sexual nesta fase exige uma avaliação abrangente que considere tanto as mudanças hormonais atróficas quanto a persistência da doença.

A endometriose está associada a uma série de riscos à saúde a longo prazo, exigindo que o profissional de saúde adote uma visão multidisciplinar da paciente. Na tabela 1 há um resumo das principais associações encontradas e da recomendação clínica.

Tabela 1: Endometriose e condições concomitantes na menopausa

O manejo da menopausa em mulheres com histórico de endometriose exige um equilíbrio entre o alívio dos sintomas climatéricos e a vigilância contra a reativação ou transformação maligna de focos residuais da doença. A terapia de reposição hormonal (TRH) na menopausa é amplamente indicada para o tratamento de sintomas vasomotores e geniturinários, com potenciais efeitos benéficos sobre outros sintomas relacionados à menopausa, qualidade de vida e saúde óssea. No entanto, a recomendação central para este grupo é o uso de TRH combinada contínua, uma diretriz que se aplica tanto a mulheres com útero quanto àquelas que passaram por uma histerectomia. O uso de estrogênio isolado (sem oposição de progestogênio) deve ser rigorosamente evitado, pois está associado a um risco elevado de recorrência da doença e à potencial malignização das lesões endometrióticas. Caso os sintomas da endometriose reapareçam durante o tratamento hormonal, o profissional deve considerar a interrupção da TRH, o aumento da dose de progestogênio ou a transição para terapias não hormonais.

Para pacientes que possuem contraindicações à TRH ou que optam por não a utilizar, existem alternativas farmacológicas. Os antagonistas do receptor de neuroquinina-3 (NK3R), como o fezolinetant e elinzanetant, representam um avanço significativo no controle de sintomas vasomotores moderados a graves, apresentando um perfil de segurança favorável. Outras intervenções não hormonais para fogachos incluem o uso de clonidina, gabapentina, oxibutinina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou noradrenalina (ISRS/ISRN). No que se refere à proteção esquelética, o manejo deve incluir a suplementação de cálcio e vitamina D, além de agentes antirreabsortivos (como bisfosfonatos) ou anabólicos (como a teriparatida), conforme indicado pelas diretrizes de osteoporose.

No campo das intervenções não farmacológicas, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) destaca-se como uma ferramenta útil para abordar os aspectos emocionais e físicos da dor crônica e dos sintomas da menopausa. Para o tratamento da GSM, lubrificantes e hidratantes vaginais são recomendados como primeira linha. O uso de estrogênios tópicos e deidroepiandrosterona (DHEA) vaginal também é considerado seguro, entretanto, recomenda-se que a aplicação de estrogênio ocorra no terço inferior da vagina para evitar o efeito de primeira passagem uterina via plexos venosos. Embora a terapia a laser tenha ganhado espaço para o tratamento da atrofia vulvovaginal, as evidências científicas ainda são escassas e as autoridades regulatórias alertam para a necessidade de mais estudos sobre sua eficácia e segurança.

Como as queixas de redução no desejo, excitação, satisfação e dor durante o coito são frequentes nessas pacientes, o manejo da disfunção sexual exige uma abordagem diferenciada. Essa disfunção é multifatorial, podendo decorrer tanto da persistência de lesões endometrióticas quanto das alterações hormonais sistêmicas. Clinicamente, é fundamental que o profissional diferencie a dispareunia superficial, geralmente vinculada à atrofia vulvovaginal, da profunda, tipicamente associada à endometriose infiltrativa profunda (DIE) que afeta estruturas como os ligamentos uterossacrais ou o septo retovaginal. Assim, o diagnóstico deve distinguir se a dor é movida por alterações hormonais atróficas ou por doença residual reativada.

Para o tratamento do transtorno do desejo sexual hipoativo (HSDD), o uso de testosterona é uma possibilidade, embora as evidências para outras condições ou para a prevenção de doenças sejam insuficientes. Apesar de estudos de curto prazo indicarem segurança endometrial, não existem ensaios clínicos randomizados que avaliem se o hormônio pode favorecer a recorrência da endometriose. Além disso, deve-se considerar que, em muitos países, essa terapia é prescrita de forma off-label.

Outra alternativa é a flibanserina, um fármaco que atua nos receptores centrais de serotonina e demonstrou eficácia na melhora do desejo e satisfação sexual, apresentando um perfil de segurança favorável, apesar de efeitos colaterais como tontura e fadiga. O bremelanotida, um agonista do receptor de melanocortina tipo 4, também é eficaz para melhorar o desejo e a excitação, mas seu uso não é indicado para condições de dor sexual. Por fim, o ospemifeno, um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) de terceira geração, destaca-se no tratamento da secura vaginal e da dispareunia relacionadas à síndrome geniturinária, com segurança endometrial e mamária demonstrada em estudos de até um ano.

O manejo da endometriose na transição para a menopausa e na pós-menopausa exige uma abordagem personalizada e baseada na decisão compartilhada, integrando mudanças no estilo de vida, intervenções farmacológicas e, primordialmente, o tratamento cirúrgico. O objetivo central é o alívio dos sintomas, a vigilância diagnóstica e a mitigação dos riscos de malignidade.

Para mulheres pós-menopáusicas sintomáticas, a cirurgia é a opção preferencial. O procedimento visa a remoção de todo o tecido endometriótico visível, o que não apenas reduz a dor, mas assegura um diagnóstico histológico preciso e diminui o risco de malignidade ovariana. Estudos sugeriram que a histerectomia com salpingooforectomia bilateral (SOB) foi superior para o controle da dor relacionada à doença. Em casos de massas pélvicas, a investigação deve seguir rigorosamente os protocolos oncológicos nacionais.

O tratamento medicamentoso é reservado para casos em que a cirurgia é contraindicada ou quando a dor persiste após o procedimento. Para dores intermitentes, recomenda-se o uso de paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Em quadros de dor crônica com suspeita de sensibilização central, podem ser indicados antidepressivos tricíclicos, ISRS ou anticonvulsivantes como a gabapentina. Em pacientes pós-menopáusicas que utilizam TRH, é imperativo adicionar um progestogênio, mesmo naquelas submetidas a histerectomia, para prevenir a reativação de focos residuais. Os inibidores da aromatase podem ser considerados para o manejo da dor em mulheres que não utilizam TRH e nas quais a cirurgia não é viável, embora possam agravar sintomas vasomotores e a perda óssea.

O uso de tamoxifeno deve ser evitado devido ao risco de malignidade endometrial e recorrência da endometriose. Além disso, novos antagonistas do GnRH, embora eficazes na pré menopausa, ainda não possuem evidências que recomendem seu uso no período pós menopausa.

Por fim, embora faltem evidências definitivas de alta qualidade, intervenções de estilo de vida são recomendadas pelos benefícios sistêmicos à saúde. A dieta mediterrânea destaca-se pelo potencial anti-inflamatório e antioxidante. Estudos indicaram que a redução do consumo de álcool, glúten, laticínios e cafeína pode auxiliar no manejo da dor e dos sintomas gastrointestinais. Além disso, recomenda-se a atividade física para a preservação da massa muscular, controle de peso e prevenção de câncer, apresentando também benefícios na melhora do bem-estar emocional e da qualidade de vida. A TCC pode ser uma ferramenta promissora para abordar os aspectos emocionais e psicológicos da dor crônica.

A principal preocupação ao prescrever a TRH para mulheres com histórico de endometriose é o risco de reativação da doença ou sua transformação maligna. Evidências indicaram que a recorrência ocorre predominantemente em usuárias de estrogênio isolado, sendo significativamente menos frequente naquelas que utilizam a terapia combinada (estrogênio e progestogênio). Clinicamente, as manifestações de reativação podem ser variáveis e inespecíficas, apresentando-se como dor abdominal, sangramento vaginal, hematúria ou a detecção de massas pélvicas. Observou-se que a modificação do regime hormonal, especialmente a adição de progestogênios ou a redução da dose de estrogênio, ou mesmo a interrupção da terapia costumam resultar na resolução completa dos sintomas.

No que diz respeito à transformação maligna da endometriose pós menopausa, a literatura identificou três fatores de risco principais: o histórico prévio da doença, a realização de cirurgias definitivas antes da menopausa e o uso prolongado de estrogênio isolado como terapia hormonal. Casos de doença extra gonadal maligna têm sido frequentemente associados ao uso da terapia de estrogênio isolado. Embora ainda não exista um consenso universal sobre a frequência ideal de monitoramento para detecção de malignidade em pacientes assintomáticas, as recomendações atuais enfatizam que o acompanhamento deve ser estritamente individualizado, levando em conta a gravidade prévia da doença e os tratamentos atuais.

Para a prática de monitoramento por imagem, as diretrizes sugerem protocolos específicos baseados no tipo de lesão. Mulheres com endometriomas identificados que não foram removidos cirurgicamente devem realizar, no mínimo, uma ultrassonografia pélvica anual para vigiar o crescimento ou mudanças na morfologia da lesão. Já pacientes com endometriose infiltrativa profunda (DIE), que podem apresentar um risco de malignidade elevado, devem realizar uma ressonância magnética (RM) inicial após seis meses do diagnóstico. Se os achados forem estáveis, o intervalo entre os exames pode ser estendido para dois a três anos, entretanto, se forem detectadas alterações significativas, o monitoramento deve ser intensificado com repetição do exame a cada seis ou 12 meses.

Embora a endometriose seja uma condição comum, ainda há uma escassez de dados robustos sobre o seu tratamento ideal após a cessação da função ovariana, seja ela natural, induzida ou prematura. O manejo dessas pacientes deve ser estritamente personalizado, fundamentado na decisão compartilhada e em uma abordagem multidisciplinar que contemple desde mudanças no estilo de vida até intervenções farmacológicas e cirúrgicas.