Somos organismos sensibles al contexto | 09 JUL 21

Clínica del miedo

Una serie sobre conceptos clave para comprender la clínica de fenómenos que nadie nos ha enseñado pero enfrentamos a diario
Autor/a: Daniel Flichtentrei Fuente: IntraMed 
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Pequeña ayuda para madres

"¡Doctor por favor, unas pocas más!
Y al otro lado de la puerta toma cuatro más
Que basura es envejecer
"Hoy la vida es demasiado dura" se lo oigo decir a cada madre
La búsqueda de la felicidad parece una basura
Y si tomas más de eso conseguirás una sobredosis
"Pequeña ayuda para madres" (The Rolling Stones)

Sara llegó al consultorio inclinada hacia la izquierda como la Torre de Pisa, tomándose la espalda con las manos, cada paso acompañado de un quejido. Desde hace dos días no puede moverse por el dolor lumbar, no duerme, no obtiene alivio con los analgésicos. Se niega a sentarse: no puedo -me dice- no puedo moverme. Me exige una resonancia magnética de su columna. Me paro detrás de ella y la acompaño en el movimiento hasta enderezarla. –No tengas miedo, el dolor es real, pero es un error de interpretación, no confirmes su equivocación. Tiene 48 años, dos hijos, es maestra, está divorciada. A veces no puede pagar el alquiler. Lleva y trae a sus niños al colegio, a inglés, a fútbol, al taller de música, a los cumpleaños. Tiene terror de dejarlos solos,  no confía en otras personas. Desde hace varios años padece hipertensión arterial leve, dolor crónico, insomnio, colon irritable, trastorno generalizado de ansiedad; toma seis medicamentos por día. Va a la psicóloga dos veces por semana y recorre especialistas de todo tipo. Es una experta en su padecimiento y en la falta de respuesta que los profesionales de la salud tenemos para ella. “No estoy loca -me dice cada vez que la veo- buscá otra explicación a lo que me pasa, tenés que ser un poco más original que tus colegas.” Tiene razón, pero yo aprendí las mismas cosas que mis colegas, y no me sirven para Sara ni para muchísimas personas como ella. Cada vez son más, se multiplican los casos. Pero las explicaciones son siempre las mismas: no tenés nada, debe ser nervioso. Es evidente que no entendemos lo que les ocurre. Tan evidente como que no somos capaces de aceptar que no lo entendemos. Si la realidad no se ajusta a mis ideas, peor para ella…

 

El problema

No es lo mismo cerrar un ojo para enfocar la mirada que ser tuerto (Mario Bunge)

La práctica clínica nos enfrenta a diario a problemas que exceden nuestras categorías para abordarlos. Separar lo físico de lo mental, lo local de lo sistémico, lo periférico de lo central, el ambiente del organismo y tantas otras dicotomías es un recurso metodológico válido en el laboratorio de investigación, pero es un obstáculo paralizante para asistir a personas reales. No sirve, es inútil y absurdo. El estudio de los organismos aislados de su ambiente es un sinsentido biológico. El padecimiento de los pacientes se queda afuera de ese Lecho de Procusto que tenemos grabado a fuego en nuestro cerebro clínico.

El mundo como peligro

"Es una cosa bastante repugnante el éxito. Su falsa semejanza con el mérito engaña a los hombres". Víctor Hugo

La especie humana dispone de mecanismos básicos de adaptación al ambiente especialmente orientados a la supervivencia y la reproducción. La historia y la cultura aportan el contenido narrativo que desencadena emociones básicas que conservan mecanismos biológicos estables y ancestrales. Las respuestas adaptativas a señales interpretadas como peligrosas desencadenan un repertorio estandarizado de respuestas fisiológicas y conductuales. El mecanismo es automático y no consciente (no deliberativo) en su fase inicial. La razón opera de modo más lento y, en general, es coherente con la biología acompañando con acciones (motoras) y con autojustificaciones (racionalización) a la interpretación somática amenazante ya activada.

La perspectiva evolutiva

Las emociones son conjuntos de cambios cognitivos, motivacionales y fisiológicos que se desencadenan por la evaluación de clases específicas de situaciones ambientales pertenece a la clase de fenómenos afectivos. Tienen un alto valor adaptativo.

El miedo es un conjunto de respuestas que incluyen una mayor vigilancia, un sesgo de atención hacia las posibles fuentes de peligro y una preparación fisiológica para la lucha o la huida que se activa al evaluar que existe un peligro en el medio ambiente.

Los mecanismos neuronales y hormonales que subyacen a las emociones centrales, como el miedo, parecen estar muy conservados en una amplia variedad de organismos, ciertamente todos los vertebrados, y también hay importantes homólogos de estos mecanismos en los invertebrados. Esto sugiere que tanto los orígenes antiguos como la selección ubicua mantienen las características clave de las emociones como sistemas organizados. En los humanos, las emociones también se caracterizan por una valencia subjetiva. Es decir, se experimentan como inherentemente agradables o desagradables.

The Evolutionary Origins of Mood and Its Disorders, Daniel Nettle, Melissa Bateson. Corrent Biology 2012 DOI:https://doi.org/10.1016/j.cub.2012.06.020

Los mecanismos sociales contribuyen a la expresión específica de trastornos en contextos culturales particulares. Desde este punto de vista, los mecanismos biológicos determinan las características causales generales básicas de los fenómenos mentales mientras que los mecanismos sociales estabilizan su expresión culturalmente específica. La biología siempre está situada y es sensible al contexto. No hay organismo sin ambiente.

Los motivos para sentirse en peligro o amenazado son múltiples: biológicos, sociales y  culturales. Ya sean reales o imaginarios la respuesta será la misma, siempre coherente con la interpretación, aunque podría no serlo con la realidad externa al sujeto. El clima de época (zeitgeist) aporta la narrativa histórica que justifica los peligros a través de un sentido común compartido. De todos los acontecimientos del ambiente una persona selecciona aquellos que tienen significado para ella desde su posición egocéntrica dentro de una matriz cultural

Muchas amenazas proceden del contexto y otras del propio individuo que siente “amenazadas” sus aspiraciones basadas en estándares de éxito desproporcionados, más aspiracionales que plausibles. La amenaza es también una forma de la insatisfacción. Mientras que la angustia a menudo resulta de la privación, la insatisfacción resulta de la privación en relación con las expectativas que uno mismo ha creado.

Ahora tememos a ser excluídos, a perder el trabajo, a no alcanzar el éxito. A veces aceptamos las condiciones más degradantes respecto de los valores y la dignidad si ello nos brinda el abrigo de la estabilidad. La "servidumbre voluntaria" de la que habló Étienne de La Boétie en el 1500 es, en muchos casos, una ambición y no un castigo. 

La pérdida de la estabilidad (homeostasis) es insoportable. Las señales (internas o externas) “leídas” como amenazantes desatan una respuesta defensiva fisiológica genéticamente programada a través de patrones biológicos pre-establecidos (alostasis). Su persistencia en el tiempo se hace tóxica para su propio cuerpo (carga alostática) e instala un tono de permanente crispación en su humor o afecto.

En casi todo el mundo se describe que aproximadamente entre un 30% y 50% de las consultas médicas presentan síntomas que no encuentran explicación (MUS: medical unexplained symptoms). Existen una serie malestares que no constituyen entidades discretas. No es posible afirmar que una enfermedad está presente o no de modo categórico. Su característica es que se expresan como un espectro o dimensión. El lenguaje de las categorías dicotómicas resulta apropiado en algunas realidades pero es un impedimento para comprender otras.

La clínica está orientada a las causas proximales del malestar pero no dispone de herramientas para abordar las causas de las causas o causas distales. Esta debilidad hace que muchas de las quejas de nuestros pacientes disparen en los médicos frenéticas búsquedas de daño o lesión de órganos o tejidos sin resultado alguno (y no pocas veces ocasionando ellas mismas daños colaterales). La paradoja parece instalada: hay síntomas sin daño. Hay telaraña sin araña. Esto nos resulta inaceptable ya que no disponemos de categorías para comprenderlo. Por defecto, lo que no entendemos, no existe o es psicológico. El esfuerzo intelectual de razonamiento está más orientado a defendernos de nuestra propia disonancia cognitiva que a aceptar el escotoma epistemológico que nos ciega a ciertos fenómenos. También para los médicos, que compartimos la misma cultura con nuestros pacientes, la incertidumbre es insoportable.

El ambiente y las emociones

“La cultura no es sino la reinterpretación simbólica de los imperativos biológicos.” (Walter Goldschmidt)

La fisiología de las emociones básicas fue esculpida en un ambiente donde predominaban las amenazas más que las oportunidades. Las amenazas son mejor evitadas cuando generan emociones negativas y conductas aversivas que constituyen las acciones defensivas prototípicas. Desde la perspectiva evolutiva la utopía de una vida sin dolor emocional es absurda.

Los mecanismos cerebrales que intervienen cuando una persona se enfrenta a una amenaza -estímulos con posibilidad de dañar el organismo- han mostrado altos grados de conservación en los mamíferos, lo que probablemente sea el reflejo las ventajas evolutivas de un circuito de procesamiento de amenazas que funciona eficientemente. La percepción de un contexto amenazante genera un estado de hipervigilancia y una serie de respuestas fisiológicas adaptativas congruentes con esa percepción: hormonales, autonómicas, cardiovasculares, inmunes, musculares, conductuales, etc. Se crea un estado de regulación alostática predictiva permanente. La exposición prolongada a altos niveles de mediadores a su ligando natural (moléculas de señalización, catecolaminas, corticoides, etc.) reduce la sensibilidad de los receptores creando resistencia o insensibilidad al estímulo. Según Peter Sterling, cuando esta disposición se sostiene en el tiempo se acompaña de:

  • Incremento del tono simpático.
  • Incremento del cortisol.
  • Aumento apetito de sal, hidratos y grasa.
  • Redistribución grasa según la localización de los receptores de cortisol (abdomen)
  • Aumento de hidratos: aumento de insulina.
  • Aumento de insulina: downregulation de receptores celulares y resistencia a la insulina por sobreestimulación.
  • Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y diabetes.

Este conjunto de fenómenos le confiere al individuo una fisiología adecuada a la percepción de amenaza al tiempo que lo expone al riesgo de enfermedades por sobreestimulación. Se privilegia la supervivencia sobre la salud. La evolución impone sus principios a la especie.

La amenaza y el miedo

La amígdala cree que sabe lo que está ocurriendo antes de que la corteza frontal presione los frenos. (Robert Sapolsky)

El significado común de la palabra "miedo" es el sentimiento que invade la mente consciente cuando se está en peligro. Se reconoce en uno mismo por la experiencia interna (marcadores somáticos), y en los otros por sus manifestaciones externas asociadas como la congelación, la huida, el temblor o una expresión facial temerosa.

El miedo o la ansiedad reflejan la conciencia de un potencial de daño, que ocurre cuando el individuo monitorea e interpreta cognitivamente las señales del cerebro y/o el cuerpo, e integra estas señales con la información sobre la situación externa. Pero los seres humanos pueden también estar temerosos o ansiosos en relación con preocupaciones existenciales, como no llevar una vida significativa y la eventualidad de la muerte.

Sin embargo, el neurocientífico Joseph E. LeDoux, alerta acerca del peligro de no aclarar los significados de las palabras. El uso de un término de un estado subjetivo para describir estados no subjetivos (como miedo, hambre o placer) significa que nuestro concepto de los circuitos neuronales en cuestión se combina con las propiedades subjetivas a las que nos referimos. Los circuitos que controlan la conducta defensiva no son los mismos que subyacen a los sentimientos subjetivos de miedo. Hay que evitar atribuir causas subjetivas a las conductas controladas inconscientemente.

Para evitar confusiones, el estado neuronal que controla la congelación y las respuestas fisiológicas a la amenaza se ha denominado "circuito de supervivencia defensivo".  Este circuito inicia un estado más general de excitación cerebral y corporal que se ha denominado un "estado global defensivo". Esta concepción deja el término “miedo” solo para denotar la experiencia subjetiva. Las reacciones adaptativas fisiológicas automáticas pueden o no acompañarse de la percepción subjetiva que denominamos “miedo”.

Las amenazas procesadas inconscientemente incrementan la actividad de la amígdala y desencadenan respuestas fisiológicas periféricas, incluso cuando la persona permanece inconsciente del estímulo y carece de sentimientos de temor. Las respuestas automáticas del cerebro y el cuerpo son una fuerza motivacional que guía el comportamiento en la búsqueda de mantenerse con vida, pero la sensación de miedo puede no ser parte de ese proceso. La propuesta de un modelo de los mecanismos diferenciados involucrados en los circuitos de amenaza y miedo de Joseph E. LeDoux se resume en la siguiente figura

 

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