Una guía para la primera consulta | 07 DIC 15

Síntomas neurológicos médicamente inexplicables

Síntomas desconcertantes en su presentación que pueden poner a prueba a los médicos más expertos. Principios heurísticos básicos para su tratamiento.
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Introducción

Muchos médicos son consultados por pacientes con síntomas que no son compatibles con los principios anatómicos y fisiológicos conocidos. Estos síntomas tienden a ser desconcertantes en su presentación y pueden poner a prueba a los médicos más expertos. Algunos informes estiman que la incidencia de síntomas sin explicación médica se aproxima al 22% de todos los síntomas que se reportan en el ámbito de la atención primaria y hasta casi el 30% en algunas clínicas del tercer nivel de atención neurológica especializada.

Aunque muchos de estos síntomas sin explicación médica tienden a ser de naturaleza neurológica, se presentan en todas las especialidades médicas. Algunos ejemplos incluyen el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia, el dolor pélvico crónico, el globo histérico, las seudoconvulsiones, cuadros que imitan al accidente cerebrovascular, algunos tipos de amnesia y los movimientos anormales, estos últimos son uno de los trastornos neurológicos más prevalentes observados en las clínicas.

Se estima que los gastos médicos anuales derivados de la atención de los diferentes tipos de trastornos funcionales del movimiento médicamente inexplicables son cuantiosos, y solo son una pequeña parte de los síntomas de causas neurológicas no orgánicas. En EE. UU. los gastos en salud por ellos generados representan el 10% de todos los costos médicos. En neurología, por ejemplo, los trastornos de movimiento no orgánicos son tan comunes que actualmente se los considera la "crisis de la neurología".

Significado clínico

•    En la práctica clínica son comunes los síntomas neurológicos de causa no orgánica, los que disminuyen mucho la calidad de vida del paciente.

•    La historia clínica y el examen físico, con reconocimiento de los signos clínicos incongruentes son aspectos importantes para hacer un diagnóstico positivo adecuado.

•    Los principios heurísticos en el tratamiento de estos pacientes son: tener empatía sin prejuicios, evitar las pruebas innecesarias, utilizar metáforas para ayudar a las explicaciones y, usar terapia cognitiva, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y fisioterapia.

Actualmente, poco se sabe acerca de la fisiopatología de los mecanismos de los síntomas sin explicación médica. ¿A qué se deben? A menudo, se supone que los pacientes con síntomas médicamente inexplicables conforman sus síntomas para obtener “beneficios secundarios." Esto conduce a la estigmatización de muchos pacientes que legítimamente experimentan este tipo de síntomas. En general, se cree que la evaluación y el manejo de estos pacientes es  frustrante y hay un imperativo, y es que se considera que "hacen perder un tiempo que puede estar destinado a los que realmente lo necesitan”. Como los síntomas médicamente inexplicables suelen ocupar una zona gris entre las diversas especialidades médicas (por ej., entre la neurología y la psiquiatría), nadie está dispuesto a hacerse cargo del paciente, dando lugar incluso a interacciones más complejas y difíciles.

Debido a esto,  los pacientes pueden recibir una atención inadecuada, inapropiada y ser sometidos a pruebas diagnósticas excesivas o peligrosas, o a terapias ineficaces y múltiples y derivaciones a menudo innecesarias. Por ejemplo, estos casos generan muchos gastos en todo el mundo, incluidos los sistemas de atención médica en general. Por otra parte, los trastornos no orgánicos tienen efectos perjudiciales sobre la calidad de vida del paciente. Es importante que los médicos se interesen en los síntomas médicamente inexplicables, no solo por la enorme cantidad de atención médica que requieren y los altos costos asociados sino también porque estos pacientes suelen presentarse en los centros de atención primaria.

El médico de atención primaria pasa a ser el centinela de estos pacientes y  debe saber cómo escucharlos y evaluarlos, sobre la base de algunos principios establecidos, para llegar a un diagnóstico positivo, y comunicar lo que a menudo es considerado un diagnóstico difícil. Por otra parte, es importante saber cuándo derivar al especialista a estos pacientes con estos síntomas, ya que esta condición requiere un enfoque de equipo especializado para constatar el éxito del tratamiento.


Una larga historia de síntomas neurológicos inexplicables

La enfermedad de síntomas médicos inexplicables puede haber sido reconocida hace milenios. La palabra histeria tiene raíces griegas, y proviene de "hysteron", que significa uterus. Debido a que originalmente fue identificada en las mujeres, los griegos creyeron que la histeria ocurría cuando las mujeres tenían deseos sexuales insatisfechos. Entre los remedios antiguos se hallan la presión en la pelvis o los ovarios. En los antiguos escritos egipcios hay descritos síntomas similares. Sin embargo, se creía que este trastorno se producía cuando el útero se había desplazado de su posición pélvica, provocando síntomas extraños. Se utilizaban sustancias aromáticas que se colocaban en las regiones genitales de la mujer, creyendo que así el útero volvería a su lugar.

En el siglo XIX, los nuevos conceptos sobre la histeria la llevaron a un primer plano de la medicina, cuando Charcot también describió cómo los hombres podían también experimentar histeria, lo que él atribuyó a una disfunción del sistema nervioso central, -la histeria no era el resultado físico del episodio traumático sino la respuesta emocional del paciente a ese episodio-. Joseph Breuer describió a la paciente Anna O, la que comenzó a presentar síntomas inusuales mientras cuidaba a su padre enfermo. Ella desarrolló parálisis, cefaleas, sordera intermitente, alteraciones visuales y rabietas, durante y después de la enfermedad de su padre. Para corregir sus síntomas, Breuer solicitó a Anna O. que recreara sus recuerdos y "purgara" sus emociones, una conducta conocida como "catarsis emocional." Esto se hizo con cada uno de los síntomas hasta que la paciente se curó completamente, lo que ahora es un concepto refutado. Unos años más tarde, Freud, que era estudiante de Breuer, decidió continuar sus estudios con Charcot, quien creía que la histeria era un síntoma de agitación inconsciente externo.

Debido a que Freud concluyó que estos síntomas eran el resultado de recuerdos dolorosos reprimidos, siguió escuchando y observando a sus pacientes para ayudarlos a sanar. De esta manera, Freud sintetizó los conceptos de experiencia traumática de Breuer y de Charcot para crear lo que más tarde se convirtió en el psicoanálisis. Más tarde, Babinski contribuyó postulando que la causa de la histeria era la lesión cerebral cortical, lo que descubrió definiendo ciertos signos neurológicos para diferenciar la disfunción orgánica del sistema nervioso central.

A pesar de esta larga historia de descripciones, incluso hoy en día, existe el acuerdo universal sobre la nosología de estos síntomas. Por ejemplo, muchos neurólogos consideran que los síntomas neurológicos inexplicables son "funcionales" o son "trastornos neurológicos psicógenos" mientras que muchos psiquiatras discuten la posibilidad de un "trastorno de conversión," y excluyen activamente la enfermedad orgánica cuando no se detecta el estresante psicológico, como lo requiere el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, en su 4ª edición.

Dado que solo una escasa proporción de pacientes informa episodios traumáticos físicos o psicológicos precipitantes, con frecuencia es difícil recordar que aunque la evaluación de los síntomas por traumas emocionales es importante, no se debe descartar el diagnóstico de una causa psicológica si no se halla un nuevo estresante, y que los episodios traumáticos olvidados pueden influir en el desarrollo de los síntomas, siendo un estímulo para las personas predispuestas.



Características de la historia de los síntomas sugestivos de causa no orgánica

•  Evento precipitante
•  Remisión de los síntomas de aparición brusca o repentina evolución a otros síntomas en el tiempo
•  Progresión rápida a la intensidad máxima, en muy poco tiempo
•  Carácter inconsistente de la amplitud, frecuencia o distribución, con el tiempo
•  Trastornos psiquiátricos comórbidos, como ansiedad, depresión o somatizaciones múltiples

Histéricos y funcionales versus psicógenos: cómo definir a los síntomas médicamente inexplicables

La denominación de una enfermedad con síntomas médicos inexplicables puede ser difícil. Todo lo que pase posteriormente con el paciente─desde la conceptualización de los síntomas hasta la lógica detrás del diagnóstico y el tratamiento─se convertirá en una babel. Muchos son los términos que se han utilizado para dicha denominación: histeria, hipocondría, trastorno de conversión, trastorno psicogénico y, más recientemente, trastorno neurológico funcional. Hasta el momento no hay acuerdo sobre el cuál es el mejor punto de vista para su elección, ontológico o nosológico.

El término "trastorno de conversión" no es muy útil, ya que no proporciona información clínica y no permite la formulación fisiológica de los síntomas, dejando tras de sí mucha incertidumbre. Otro término popular es el de “síntomas psicógenos", al cual se los considera más útil, ya que implica la causa clínica potencial, pero también tiende a ser unidimensional. Por otra parte, el término no aborda los factores sociobiológicos que pudieron haber contribuido a la presentación de los síntomas médicamente inexplicables. Los síntomas y los estresantes psicológicos pudieron no haberse hallado en la mayoría de los pacientes con estos trastornos del movimiento. Independientemente, ambos términos se acompañan de un estigma intrínsecamente unido con frecuencia a la dificultad para la comunicación, lo que limita la aceptación de los pacientes.

Es en este contexto que el término "síntomas funcionales" ha ganado más aceptación. Este término denota la alteración de la función fisiológica del sistema nervioso central y carece de cualquier estigma engendrado por él. Sin embargo, se argumenta que el término es ambiguo y a menudo se utiliza solo por ser políticamente correcto. El término "funcional" también implica que la patología estructural puede no ser aparente, y  puede ser confuso. A pesar de esto, los estudios han demostrado que el término "funcional" es más aceptado por los pacientes, en contraposición a la "conversión", la "histeria", “síntomas médicamente inexplicables" o "psicosomáticos".

 

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