Trastornos somatoformes | 22 ENE 14

¿Cómo manejar los síntomas que no encuentran explicación?

Estos trastornos representan un motivo de consulta cotidiana y un problema difícil de resolver.
Autor/a: Dres. Oliver Oyama, Catherine Paltoo, Julian Greengold Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Am Fam Physician 2007;76:1333-8.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Los trastornos psicosomáticos son un grupo de trastornos psiquiátricos en los cuales los pacientes presentan una miríada de síntomas clínicamente importantes pero sin explicación física. Ellos incluyen las somatizaciones, los trastornos somatoformes indiferenciados, la hipocondría, las conversiones, el trastorno de dolor, los trastornos dismórficos corporales y los trastornos somatoformes no especificados. Estos trastornos suelen provocar distrés emocional importante para los pacientes y un desafío para los médicos de familia.

Aproximadamente el 50% de los pacientes de atención primaria presentan síntomas físicos que no pueden ser explicados por enfermedades médicas generales. Algunos de esos pacientes cumplen con los criterios de trastornos psicosomáticos. Aunque la mayoría no entra dentro de los criterios diagnósticos psiquiátricos estrictos para alguno de los trastornos psicosomáticos, puede considerarse que presentan una “preocupación somática”, es decir, una presentación subumbral de un trastorno somatoforme que también puede causar el distrés del paciente y requerir intervención.

Los síntomas inexplicables de los trastornos somatoformes suelen producir ansiedad general sobre la salud, preocupación excesiva frecuente o recurrente, inseguridad o creencias exageradas acerca de los síntomas somáticos, dificultad para encontrar solución en el sistema de salud, discapacidad desproporcionada, emociones negativas hacia el médico o su equipo, expectativas no realistas y, en ocasiones, resistencia o falta de cumplimiento respecto del diagnóstico o los esfuerzos terapéuticos. Estas conductas pueden generar visitas más frecuentes al consultorio, análisis de laboratorio o imágenes injustificados o, procedimientos invasivos costosos y potencialmente riesgosos.

Poco se sabe acerca de las causas de los trastornos psicosomáticos. Los pocos datos epidemiológicos que existen indican una tendencia familiar a sufrir algunos de esos trastornos. Esos datos también indican comorbilidades con otros trastornos mentales, como los trastornos del humor, de ansiedad, de la personalidad, de la alimentación y psicóticos.

Diagnóstico

El problema al que se enfrenta el médico ante un paciente de atención primaria con trastornos psicosomáticos es excluir las causas médicas de los síntomas físicos al mismo tiempo que debe considerar los diagnósticos relacionados con la salud mental. El diagnóstico de un trastorno psicosomático debe ser considerado desde el inicio de la evaluación, cuando el paciente presenta signos inexplicables. Se tendrán en cuenta las condiciones médicas no psiquiátricas pero evitando la sobreevaluación. No existen hallazgos físicos o de laboratorio específicos que ayuden a confirmar dichos trastornos. A menudo, lo que induce a considerar el diagnóstico es la falta de hallazgos físicos o de laboratorio que expliquen los síntomas del paciente. 

Antes del diagnóstico de trastorno somatoforme o psicosomático se deben excluir dos trastornos relacionados, los trastornos facticios y los simulados. En los trastornos facticios, los pacientes adoptan síntomas físicos para llamar la atención (beneficio interno), mientras que en la simulación el propósito es conseguir beneficios externos (legales o financieros o, evitar situaciones indeseables). En los trastornos somatoformes no existen beneficios obvios o incentivos para el paciente y los síntomas físicos no son adoptados en forma intencional o fingidos; por otra parte, la ansiedad y el temor facilitan la iniciación, la exacerbación y el mantenimiento de dichos trastornos.

Para el diagnóstico de los trastornos somatoformes se han utilizado herramientas clínicas. Una de ellas, utilizada por los trastornos psiquiátricos, es el Patient Health Questionnaire (Cuestionario sobre la salud del paciente). Las preguntas para la detección de los trastornos somatoformes incluyen 13 síntomas físicos. Si un paciente relata que sufre “mucho” por lo menos 3 de los síntomas, sin una explicación médica adecuada, debería considerarse la posibilidad de un trastorno somatoforme.

Características

Se requieren tres criterios clínicos comunes para cada trastorno somatoforme:

1) los síntomas físicos no pueden ser completamente explicados por una enfermedad médica general, otro trastorno mental o el efecto de una sustancia.

2) los síntomas no son el resultado de un trastorno facticio o simulado.

3) los síntomas causan problemas importantes sociales, ocupacionales o de otro tipo.

Trastorno de somatización

Los pacientes con trastorno de somatización (también conocido como síndrome de Briquet) presentan síntomas físicos inexplicables desde antes de los 30 años, duran varios años y entre ellos se incluyen al menos dos molestias intestinales, cuatro síntomas dolorosos, un problema seudoneurológico y un síntoma sexual.

Sintomas seleccionados de trastornos de somatización

Por ejemplo, un paciente podría tener problemas abdominales crónicos (cólicos, diarrea) que ya  han sido evaluados sin arribar a ningún diagnóstico etiológico, como así antecedentes de otros síntomas somáticos inexplicables como la anorgasmia, tinnitus, y dolor crónico del hombro, del cuello, lumbar y de las piernas. Los pacientes con estos trastornos frecuentemente han hecho consultas médicas frecuentes, hicieron múltiples estudios por imágenes y de laboratorio y han sido derivados muchas veces por sus diversos síntomas.

Los trastornos de somatización parecen ser más comunes en las mujeres que en los hombres, con una prevalencia de 0,2 a 2% y menos del 0,2%, respectivamente. Los trastornos de somatización subumbral pueden tener una prevalencia de hasta 100 veces mayor. Existe un patrón familiar, con una incidencia del 10 al 20% en los familiares femeninos de primer grado. No se han identificado causas definitivas, aunque el patrón familiar indica la participación genética o ambiental.

Tratornos somatoformes indiferenciados

El diagnóstico de este trastorno es una versión menos específica del trastorno de somatización que solo requiere una antigüedad de 6 meses o más de uno o más trastornos físicos inexplicables, además de cumplir otros criterios clínicos.

La fatiga crónica que no puede ser explicada por completo por una enfermedad médica conocida es un síntoma típico. La incidencia más elevada de trastornos ocurren entre las mujeres jóvenes de baja condición socioeconómica, pero los síntomas no están limitados a ningún grupo.

Trastorno de conversión

Este trastorno comprende un solo síntoma relacionado con la función motora o sensitiva, indicando una condición neurológica que genera una derivación como problema seudoneurológico. En general, los síntomas de conversión no siguen vías anatómicas o mecanismos fisiológicos conocidos aunque parecen fisiológicos (por ej.,  una hemiparesia que no sigue la vía corticoespinal conocida o sin alteraciones de los reflejos o tono muscular). Los pacientes pueden parecer graves o no perciben sus síntomas como un problema. El comienzo raramente se produce antes de los 10 años o después de los 35. El trastorno de conversión suele observarse más comúnmente en las poblaciones rurales, en las personas con menor condición socioeconómica y en aquellos sin conocimientos médicos o psicológicos mínimos. 

 

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