Método simple y efectivo | 13 ABR 15

Visión Crítica de Seguridad durante la colecistectomía laparoscópica

El objetivo de este estudio fue determinar si el uso de una técnica simple estándar para tomar fotografías de la Visión Crítica de Seguridad durante la colecistectomía laparoscópica, podría resultar en un registro satisfactorio de la misma.
Autor/a: Dres. Sandford DE, Strasberg SM J Am Coll Surg 2014; 218(2): 170-178
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La Visión Crítica de Seguridad (VCS) es un método para la identificación del conducto cístico y de la arteria cística durante la colecistectomía laparoscópica [1,2]. Su objetivo es prevenir la identificación errónea del conducto biliar común, o de conductos aberrantes, en lugar del conducto cístico, y evitar la lesión de la vía biliar. Varios grupos en los Estados Unidos y en Europa han evaluado su uso en miles de pacientes y han atestiguado su valor en dicho sentido [3-7]. En ninguno de los pacientes en los que se usó la VCS se produjo una lesión de la vía biliar debido a una identificación errónea [3-7]. Una revisión reciente concluyó que la VCS debería ser considerada como el gold standard entre las técnicas quirúrgicas para la evaluación de la anatomía biliar, durante la colecistectomía laparoscópica [8]. Pero, a pesar de la adopción de la VCS como un paso obligatorio en la colecistectomía laparoscópica, por la Sociedad Holandesa de Cirugía [8], las lesiones biliares continúan ocurriendo con una tasa considerable en Holanda [8] y en otras partes [9]. Por lo tanto, puede haber alguna diferencia en el uso de la VCS y su valor entre los especialistas interesados [3-7], cuando es usada por un amplio rango de cirujanos, muchos de los cuales trabajan en hospitales más pequeños [8]. Un problema mayor para determinar  la razón de esa discrepancia es que, con la excepción de Holanda, no existe generalmente un registro visual de que la VCS haya sido realmente alcanzada. Esto es distinto a la colangiografía operatoria, otro método de identificación de la anatomía biliar, en donde las imágenes son rutinariamente registradas.

Los cirujanos holandeses han abierto el camino para determinar los mejores métodos para el registro de la VCS [10-14]. Han evaluado protocolos operatorios, fotografías fijas y grabaciones de video, y concluyeron que las grabaciones de video son el mejor de los 3 abordajes. Los autores del presente trabajo hallaron también que los videos cortos parecen ser una manera mejor de evaluar si se obtuvo la VCS que las fotografías fijas, en un estudio sobre colecistectomía a través de una única incisión [10]. Sin embargo, las grabaciones de video son más costosas y logísticamente más difíciles de almacenar que las fotografías. Por lo tanto, la creación y almacenamiento de un registro visual de la VCS podría ser facilitada por un método que sea simple y barato. Además, aunque es probable que las grabaciones de video de la VCS sean siempre mejores que las fotografías, no ha habido un intento de optimizar la técnica para fotografiar la VCS, para determinar cuán efectivas pueden ser en realidad las fotos para ese propósito.

El objetivo de este estudio fue determinar si el uso de una técnica simple estándar para tomar fotografías de la VCS durante la colecistectomía laparoscópica, podría resultar en un registro satisfactorio de la misma. Primero, se desarrolló un método estándar para obtener fotografías de alta calidad junto con sistema de puntaje para evaluar las fotografías. Luego, los cirujanos que usan rutinariamente la VCS fueron entrenados en esos métodos fotográficos. Se les solicitó que fotografiaran vistas anteriores y posteriores de la VCS durante las colecistectomías laparoscópicas. Posteriormente, las vistas anteriores y posteriores fueron presentadas separadamente y en combinación (par fotográfico) a 2 calificadores, que puntuaron cuan efectivamente capturaron las fotografías la VCS.

Métodos

Metodología estándar para obtener fotografías de la VCS

La fotografía intraoperatoria laparoscópica se realiza comúnmente con propósitos de enseñanza y la posibilidad para hacerlo está integrada en los sistemas de cámara laparoscópica más modernos. Los autores de este trabajo han ganado experiencia en fotografiar la VCS durante una cierta cantidad de años [10]. En un estudio previo, pareció macho más fácil hacer un juicio sobre la VCS cuando hubo disponible más de una fotografía para la revisión [10]. Por esa razón, el presente estudio fue diseñado para determinar si la VCS era capturada mejor por una vista anterior, una posterior o ambas vistas combinadas; esto es, en un “par” fotográfico. Basado en el estudio previo y en los intentos subsiguientes para fotografiar la VCS, se desarrolló una nueva técnica para tomar fotos de la VCS. Esa técnica en 8 pasos se describe en la Tabla 1. Importante: el operador debería estar seguro de que la VCS  puede ser vista claramente desde el frente y por detrás, moviendo el extremo final de la vesícula hacia atrás y adelante,  antes de intentar tomar las fotografías. El conducto hepático común y el colédoco no necesitan ser visualizados. Para obtener el contexto, todo el triángulo hepatocístico y la mitad inferior de la vesícula deberían estar en el marco de la fotografía. Se toman vistas anteriores y posteriores. Además, se compiló una lista de problemas comunes encontrados cuando se toman las fotos y se obtuvieron ejemplos fotográficos ilustrando los problemas evitables (Fig. 1).

•    TABLA 1: Método para la obtención de fotografías de la VCS

  1. Uso de laparoscopio de 30°
     
  2. Sistema de cámara con balance de blancos
     
  3. Optimizar la iluminación para evitar el deslumbramiento
     
  4. Disección de la VCS. Limpieza de las estructuras císticas de manera que aparezcan tubulares y con poco o ningún material extraño. El tercio inferior del lecho vesicular debe ser visible. Cuando se rota el extremo distal de la vesícula hacia atrás y adelante con una pinza para ver el frente y la parte posterior del triángulo hepatocístico, la VCS debe ser claramente visible.
     
  5. Posicionar la vesícula y los conductos con pinzas para ver el triángulo hepatocístico disecado desde una vista anterior. El laparoscopio debe ser posicionado de manera que el conducto cístico y la arteria cística no se superpongan. Debe haber una visión clara del espacio entre la parte posterior de la arteria cística y el lecho vesicular, de manera que este último sea claramente visible. Una tercera pinza puede ser usada para ayudar a posicionar las estructuras. El laparoscopio con ángulo de 30º puede ser usado para brindar una visión desde la izquierda que puede mejorar la separación de las estructuras.
     
  6. La visión en la pantalla debe incluir suficiente vesícula para permitir la orientación. Eso usualmente requiere incluir la mitad inferior de la vesícula. Justo antes de tomar la foto, debe aspirarse la sangre y fluidos del campo. Optimizar el foco.
     
  7. Tomar la fotografía anterior. Controlar la fotografía en la pantalla si está disponible para estar seguro de que los 3 criterios de la VCS han sido capturados.
     
  8.  Reposicionar la vesícula para mostrar la vista posterior del triángulo hepatocístico. Rotar el laparoscopio para optimizar la visión desde la derecha, para obtener la máxima separación de las estructuras. Tomar la fotografía posterior.



•    FIGURA 1: Problemas comunes encontrados cuando se toman fotografías de la VCS: (A) Foco pobre; (B) Muy oscuro; (C) Muy brillante; (D) Muy lejos; (E) Muy cerca, pérdida de la perspectiva; (F) Instrumento molesta la visión.

Procedimiento del estudio
Siete cirujanos de las secciones de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática y Cirugía Mínimamente Invasiva de la institución, que regularmente realizan colecistectomías laparoscópicas con una frecuencia > 10 casos por año, fueron los sujetos del estudio. Todos ellos utilizan la VCS para la identificación anatómica. Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional y fue consentido tanto por los pacientes como por los cirujanos. Ninguno de los cirujanos abordados rechazó la participación. Los cirujanos fueron informados sobre el propósito del ensayo. Luego fueron entrenados en los métodos descritos en la Tabla 1 y se les mostraron ejemplos de buenas y malas fotografías (Fig. 1) en una conferencia organizada para ese propósito o individualmente. También se les proveyó una cartilla con ejemplos de características deseables e indeseables para la toma de fotografías de la VCS.

Las fotografías fueron obtenidas en colecistectomías laparoscópicas electivas, una vez que el cirujano había mostrado la VCS. Se obtuvieron vistas anteriores y posteriores utilizando los métodos descritos y se almacenaron electrónicamente. Los cirujanos utilizaron cámaras laparoscópicas Karl Storz HS H3-Z o Stryker 1288 HD 3-Chip, para obtener las fotografías durante el estudio. Las fotografías obtenidas por cada cirujano fueron calificadas periódicamente  para determinar cuándo un cirujano alcanzaba una “meseta” en su puntaje sobre el par fotográfico. Se declaró una meseta cuando 4 puntajes consecutivos difirieron en 1 punto o menos en el sistema de calificación. Una vez alcanzada la meseta, se consideró que el cirujano había completado el estudio.

Los pacientes participantes fueron individuos de cualquier edad sometidos a una colecistectomía laparoscópica, que estaban dispuestos a participar en el estudio y que eran pacientes de los cirujanos participantes. En el protocolo de este estudio, no se tomaron fotografías en los casos en los que no se obtuvo la VCS, por ejemplo, a causa de la conversión a un procedimiento abierto, pero se registró la causa del fracaso.

Clasificación de las fotografías

A los efectos de la puntuación, las calificaciones fueron presentadas con la vista anterior de la VCS, la vista posterior y el par fotográfico, esto es, ambas fotos al mismo tiempo. En el estudio previo de los autores, se usó un sistema de calificación basado en los 3 criterios de la VCS (esto es, triángulo hepatocístico claro, parte inferior de la vesícula disecada del lecho vesicular y 2 y sólo 2 estructuras entrando a la vesícula) [10]. En ese estudio, se registró si cada uno de esos criterios había sido alcanzado o no [10]. No obstante, se pensó en ese momento que podía ser posible una evaluación más matizada. Para los propósitos del presente estudio, se desarrolló un sistema modificado de calificación para los 3 criterios de la VCS, cuyos detalles se brindan en la Tabla 2. En resumen, se otorgaron 2 puntos para un criterio cuando era inmediatamente obvio al observar la fotografía, que dicho criterio se había cumplido (Tabla 2). Se dio 1 punto cuando el estudio de la fotografía mostró que el criterio se había cumplido, pero la visión no era óptima. No se dieron puntos cuando los resultados fueron menores. Las calificaciones para cada uno de los 3 criterios fueron sumadas. El rango de posibles puntajes fue de 0 a 6. Cada vista fotográfica (anterior, posterior y par fotográfico) fue calificada. Los pares fotográficos fueron juzgados como una unidad y los criterios pudieron satisfacerse ya sea en una o en ambas imágenes del par, para obtener el puntaje máximo. En otras palabras, si 1 de los 3 requerimientos para la VCS fue alcanzado sólo en una vista de un par fotográfico y los otros 2 criterios fueron alcanzados sólo en la otra vista, aún se pudo otorgar un puntaje máximo de 6. Por lo tanto, para cada colecistectomía realizada, las fotografías recibieron 3 calificaciones separadas para la vista anterior, la posterior y el par fotográfico.

•    TABLA 2: Criterios para el juzgamiento de las fotografías de la VCS

Las vistas fueron calificadas independientemente por 2 individuos, un cirujano hepato-bilio-pancreático (SMS) y un becario de investigación (DES), para obtener un puntaje medio. Una fotografía fue calificada como mostrando satisfactoriamente una VCS cuando el puntaje medio de los 2 calificadores fue de 5,0; 5,5 o 6,0 puntos. Las fotografías con puntajes más bajos fueron consideradas como insatisfactorias. El punto de corte entre satisfactorio e insatisfactorio fue alto, porque un cirujano experimentado participante había concluido que la VCS había sido obtenida y que podía ser confirmada con fotografías, si este método era considerado confiable.

Análisis estadístico
Todos los datos fueron analizados utilizando el programa GraphPad Prism, versión 5.01. El cálculo de las diferencias en valores numéricos fue realizado utilizando la prueba de t no apareada. La prueba de chi-cuadrado fue utilizada para comparar datos categóricos. Un valor de p < 0,05 definió a las diferencias estadísticamente significativas.

Resultados


El estudio se realizó entre noviembre de 2012 y julio de 2013. Participaron 7 cirujanos y 31 pacientes. En 2 pacientes hubo problemas técnicos con el equipamiento fotográfico y en otro, la arteria cística fue lesionada durante la disección. Veintiocho pacientes fueron fotografiados exitosamente. La Tabla 3 resume las características demográficas de los pacientes y las variables patológicas. Se esperaba que pudiera necesitarse entre 5 y 10 procedimientos para que un cirujano alcanzara la meseta (por ej., 4 calificaciones consecutivas de pares fotográficos que difirieran en 1 punto o menos), con un pequeño número de cirujanos que había participado en el estudio previo. En efecto, 3 cirujanos completaron el estudio en justo 4 casos. Otro cirujano completó 6 casos, todos los cuales fueron incluidos en este análisis. En retrospectiva, ese cirujano también había alcanzado la meseta en 4 casos. Fueron fotografiados pacientes adicionales porque varias colecistectomías fueron efectuadas dentro de un período muy corto y no fue posible un análisis interino después de que los primeros 4 casos fueron completados. Un cirujano alcanzó la meseta en 6 casos. Dos cirujanos completaron sólo 2 casos cada uno después de 6 meses. Obtuvieron puntajes altos en el par fotográfico en los 4 casos. El ensayo fue detenido después de 8 meses porque los resultados eran claros.

•    TABLA 3:
Datos demográficos de los pacientes y variables patológicas

 

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