Colecistectomía temprana vs. tardía después de esfinterotomía endoscópica

Introducción

La pancreatitis aguda biliar leve es causada por la presencia de un cálculo relativamente pequeño, originado típicamente en la vesícula, pasado a través de la unión del conducto biliar común y del conducto pancreático mayor. Ello conduce a cambios bioquímicos dentro del páncreas y resulta en inflamación y síntomas. La mayoría de esos cálculos pasan espontáneamente al duodeno [1].

Sin embargo, la cuestión subyacente de la colelitiasis sigue sin tratamiento, con un riesgo clínicamente significativo de recidiva o de otras complicaciones biliares. Por lo tanto, el tratamiento recomendado para esos casos, en ausencia de pancreatitis severa, es la colecistectomía laparoscópica (CL) durante la misma admisión hospitalaria [2-6]. Aun así, un subconjunto de pacientes requerirá la limpieza del árbol biliar debido a un cálculo retenido. Mientras que existen múltiples opciones para la limpieza de los litos, con datos comparables de resultados, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) preoperatoria con esfinterotomía, sigue siendo el abordaje más comúnmente realizado [7].

La evidencia temprana sugirió que la esfinterotomía endoscópica (EE) sola, sin CL, puede ser un tratamiento definitivo suficiente, para la pancreatitis por cálculos biliares [8]. No obstante, datos más recientes, incluyendo una revisión Cochrane, han refutado ese enfoque [9-13]. Mientras que la EE sola puede ser considerada aún en malos candidatos quirúrgicos, el tratamiento óptimo después de la EE sigue siendo la colecistectomía. Contrariamente a los pacientes sometidos a colecistectomía sin CPER, el momento óptimo de la cirugía después de la EE no está bien definido. Los abordajes aceptados incluyen colecistectomía temprana durante la admisión primaria o tardía (colecistectomía de intervalo), realizada sobre una base ambulatoria.

La literatura no parece apoyar la colecistectomía temprana, aunque con escasez de datos de Norteamérica. Para los pacientes con coledocolitiasis confirmada, los ensayos controlados randomizados, han mostrado que las tasas de complicaciones son significativamente más altas si la colecistectomía se demora por tan poco como 72 horas [11,14,15]. Desafortunadamente, los datos específicos de pacientes con pancreatitis biliar son menos robustos. Un estudio prospectivo en Holanda buscó el momento ideal de la colecistectomía por pancreatitis biliar leve [4]. El análisis del subgrupo de pacientes sometidos a EE preoperatoria, mostró un incremento de las complicaciones biliares del 7,4%. No obstante, aún el grupo tardío fue operado dentro de las 6 semanas, lo que desafía la validez externa de esos resultados.

A pesar de esa evidencia, un estudio grande utilizando datos administrativos en los EEUU, mostró que los pacientes son aún enviados frecuentemente a sus hogares después de una EE sola, antes de la colecistectomía [16]. Un estudio similar efectuado con datos canadienses, mostró que sólo el 32% de los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda biliar fue sometido a colecistectomía durante la admisión primaria [17]. Dada la falta de datos en Norteamérica, combinado con la falta de cumplimiento con las guías sobre un nivel de población, estudios adicionales parecen estar garantizados.

Los autores de este trabajo hipotetizaron que la colecistectomía tardía se asocia con un aumento significativo de complicaciones biliares en su población de pacientes. En este estudio, buscaron comparar los resultados clínicos asociados con la colecistectomía temprana y tardía, en pacientes sometidos a una CPER preoperatoria con esfinterotomía. Su objetivo fue determinar si la colecistectomía temprana se asoció con suficientes beneficios clínicos  como para justificar su uso rutinario.

Material y métodos
Se completó una revisión retrospectiva de las historias clínicas en dos hospitales académicos en Vancouver. Todos los pacientes que fueron sometidos a CPER con EE, seguido por colecistectomía (abierta o laparoscópica), durante el período desde abril de 2006 hasta diciembre de 2011, fueron revisados. La indicación para la CPER tenía que ser una pancreatitis aguda biliar. Las historias fueron identificadas utilizando los datos del hospital para los códigos de procedimientos y de diagnósticos del ICD-9.

Todas las historias identificadas fueron revisadas para asegurar el cumplimiento de los criterios de inclusión. En los casos en los que el diagnóstico no era claro, se usó la definición de pancreatitis aportada por la Clasificación de Atlanta revisada: los pacientes requerían dos de las tres características clínicas (dolor epigástrico, lipasa tres veces por encima del valor normal superior o hallazgos consistentes en las imágenes), para cumplir el criterio de pancreatitis aguda [18]. Los pacientes requirieron también evidencia ecográfica de colelitiasis.

Los criterios de exclusión incluyeron: edad menor de 18 años y diagnósticos primarios alternativos (incluyendo pancreatitis iatrogénica). La pancreatitis severa fue definida como requiriendo admisión en la unidad de cuidados intensivos, falla orgánica sostenida por más de 48 horas, requerimiento de debridamiento pancreático, o complicación local como absceso pancreático, necrosis o pseudoquiste.

Los datos recolectados incluyeron: edad, género, estado de comorbilidad determinado según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), duración de la estadía hospitalaria (DEH), momento de la colecistectomía, readmisiones, visitas al departamento de emergencia, procedimientos adicionales, tipo de operación, duración de la operación y complicaciones operatorias. La medición del objetivo primario fueron las complicaciones biliares recurrentes experimentadas durante el período de espera para la colecistectomía, específicamente aquellas que requirieron readmisión al hospital, visitas al departamento de emergencia o repetición de procedimientos biliares como la CPER. Los resultados secundarios incluyeron la DEH, complicaciones operatorias y mortalidad.

Los pacientes fueron agrupados por colecistectomía temprana (durante la admisión primaria) y colecistectomía tardía. La prueba t de Student fue usada para comparar datos continuos, mientras que la prueba exacta de Fisher fue usada para comparar datos categóricos entre grupos. La significación estadística fue determinada utilizando un valor de p < 0,05. Siguiendo al análisis univariado, se usaron modelos de regresión logística para ajustar por factores de confusión potenciales.

Resultados
Ochenta pacientes fueron identificados cumpliendo los criterios de inclusión. Todos los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía durante la admisión primaria por pancreatitis aguda biliar, en los que se efectuó una EE, fueron clasificados como “colecistectomía temprana” (45 pacientes). La media del tiempo de demora entre la EE y la cirugía fue de 3,3 días (rango, 0,5-10), comparado con 141,6 días (rango, 18-757) para el grupo de “colecistectomía tardía”.
Los grupos fueron comparados en términos de datos demográficos y estado de comorbilidad. La comparación se muestra en la Tabla 1. No hubo diferencia significativa entre los grupos en términos de edad, género o clase ASA.

• TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes, puntajes ASA y intervalo de tiempo hasta la colecistectomía.

Hubo una diferencia significativa en las complicaciones biliares recurrentes entre los grupos de colecistectomía temprana y tardía (1% y 60%, p < 0,0001) como se muestra en la Tabla 2. Esa diferencia permaneció siendo significativa cuando se compararon las tasas de readmisión (0% y 40%, p < 0,0001) y las visitas al departamento de emergencia que no condujeron a readmisión (0% y 31%, p < 0,0001). La necesidad de procedimientos adicionales, que incluyó CPER y colecistostomía percutánea, fue más baja también en el grupo temprano, aunque no alcanzó significación estadística (2% y 14%, p = 0,08). La estadística no tomó en cuenta el hecho de que dos pacientes en el grupo tardío requirieron más de un procedimiento adicional.

• TABLA 2: Tasas de complicaciones biliares recurrentes, re-admisiones, visitas al departamento de emergencia que no requirieron readmisión y procedimientos biliares adicionales.

En el grupo de colecistectomía tardía, 21 de 35 pacientes (60%) experimentaron un total acumulativo de 29 complicaciones biliares recurrentes. Los tipos de complicaciones biliares incluyeron: 5 episodios de pancreatitis recurrente, 5 coledocolitiasis sintomáticas (ictericia obstructiva o colangitis), 7 colecistitis y 12 dolores biliares no especificados. Comparativamente, sólo 1 paciente en el grupo temprano desarrolló colecistitis mientras aguardaba internado la colecistectomía (2%).

En el grupo tardío, 19 de 21 pacientes que experimentaron complicaciones, registraron al menos una visita al hospital, mientras que 14 requirieron al menos una readmisión. Hubo un total de 19 readmisiones, 39 visitas al departamento de emergencia y 7 procedimientos adicionales (6 CPER, 1 colecistostomía percutánea) en el grupo tardío. Un paciente en el grupo temprano requirió una CPER repetida para un cálculo retenido en el conducto común.

No se halló diferencia estadísticamente significativa en relación con los resultados secundarios, como se resume en la Tabla 3. Los grupos fueron comparables en términos de DEH postoperatoria y total, duración de la cirugía, colecistectomía laparoscópica versus abierta, tasa de conversión y complicaciones postoperatorias. La conversión no fue considerada como una complicación operatoria en este análisis. Las conversiones a colecistectomía abierta, en el grupo temprano, fueron ambas secundarias a una anatomía no clara.

En el grupo tardío, 3 pacientes fueron sometidos a conversión intraoperatoria por sangrado, anatomía no clara y extensas adherencias intraabdominales. Además hubo tres colecistectomías abiertas planificadas por preferencia del paciente, adherencias difíciles anticipadas y reparación planificada de una eventración. No está claro si esos factores contribuyeron a que esos pacientes fueran sometidos a cirugía tardía en oposición a temprana.

Las complicaciones operatorias en el grupo temprano fueron infección del sitio quirúrgico (ISQ), filtración biliar (resuelta con manejo no quirúrgico) y dos cálculos retenidos en el conducto común. El grupo tardío registró 3 ISQ, 1 transfusión de sangre y 1 dolor crónico en la pared abdominal.