Cirugía laparoscópica y riesgo de lesión de la vía biliar

Introducción

La “revolución laparoscópica” en la década de 1990 resultó en un cambio paradigmático tal, que muchos procedimientos abiertos tradicionales fueron suplantados por las técnicas mínimamente invasivas. En los EEUU, donde se realizan aproximadamente 750.000 colecistectomías anualmente, el abordaje laparoscópico de diversos procesos de la vesícula, se ha convertido en el estándar de atención [1]. Las técnicas mínimamente invasivas han resultado en una dramática mejora de muchos resultados postoperatorios, incluyendo la estadía hospitalaria, dolor postoperatorio, pérdida de sangre y morbilidad global [2]. En efecto, la mayoría de los pacientes, en la actualidad, esperan el abordaje laparoscópico cuando se considera una colecistectomía.

Durante la transición de la colecistectomía abierta a la laparoscópica, hubo un aumento dramático en la incidencia de lesiones de la vía biliar. Tradicionalmente, la tasa de lesión de la vía biliar para la colecistectomía abierta, ha sido reportada en aproximadamente en 0,2% [3]. Durante la “curva de aprendizaje”, mientras la colecistectomía laparoscópica era introducida a escala global, los primeros reportes sugirieron un aumento de la tasa de lesión de la vía biliar tan alto como el 0,74% al 2,8% [4-6]. Con el paso del tiempo, la tasa de lesiones de la vía biliar se estableció en una nueva meseta, aunque a un nivel más elevado, de aproximadamente el 0,4% al 0,5% [7-9]. Aunque aún está en discusión si ese aumento incremental de lesión de la vía biliar está justificado por los beneficios señalados, la colecistectomía laparoscópica continúa siendo el procedimiento quirúrgico más común realizado por los cirujanos generales en los EEUU [1].

Recientemente, las mejoras técnicas han permitido que muchos procedimientos mínimamente invasivos sean adaptados a un número reducido de incisiones y, en muchos casos, a una sola incisión. Aunque existen varios apodos para esta última forma de acceso, el de cirugía de único sitio/única incisión es el más común. En la literatura, varios grupos han descrito experiencias tempranas con la cirugía de sitio único para varios procedimientos quirúrgicos, incluyendo la colecistectomía laparoscópica a través de una única incisión (CLUI). Casi todos los estudios han mostrado resultados operatorios equivalentes a las técnicas laparoscópicas estándar, incluyendo duración de la cirugía, pérdida operatoria de sangre, complicaciones perioperatorias y recuperación postoperatoria. Además, la mayoría de los investigadores han concluido que la CLUI es segura y factible.

Sin embargo, varios de esos estudios también describen la ocurrencia de lesiones de la vía biliar. Debido a que muchas de esas series son de tamaño pequeño, están subpotenciadas estadísticamente para determinar si la tasa de lesión biliar en la CLUI es equivalente a la de la colecistectomía laparoscópica estándar (CLE). Por lo tanto, para desarrollar una estimación de mayor validez para estimar la tasa verdadera de lesiones de la vía biliar asociadas con la CLUI, los autores de este trabajo recolectaron los datos disponibles, utilizando una revisión de la literatura, para comparar la tasa de lesión de la vía biliar durante la fase temprana de “diseminación” de la CLUI, con las tasas históricas de lesión de la vía biliar asociadas con la CLE.

Métodos

Estrategia de búsqueda en la literatura
Se identificaron los estudios originales publicados sobre la CLUI mediante búsqueda en las bases de datos de Medline, Embase, Cinahl y PudMed Central, desde enero de 1990 hasta febrero de 2011. Se usaron las siguiente palabras y frases claves: single incisión surgery (cirugía por incisión única), single site surgery (cirugía en sitio único), single incisión laparoscopic cholecystectomy (colecistectomía laparoscópica por incisión única), single site laparoscopic cholecystectomy (colecistectomía laparoscópica por sitio único), minimally invasive cholecystectomy (colecistectomía mínimamente invasiva) y laparoendoscopic single site surgery (cirugía laparoendoscópica por sitio único). Se emplearon varias combinaciones de las palabras y frases clave. La búsqueda se limitó a artículos en idioma inglés, con pacientes humanos. Las listas de referencias de todos los artículos recuperados fueron revisadas manualmente, para identificar adicionalmente estudios potencialmente relevantes. Todos los artículos relevantes identificados, fueron luego evaluados utilizando los criterios de selección predeterminados.

Criterios de selección
Se valoraron los estudios que evaluaban específicamente a la CLUI. En las instituciones que reportaron actualizaciones de experiencias, sólo el trabajo más reciente o completo fue seleccionado para la revisión. Se requirió que los estudios tuvieran 20 o más pacientes para ser considerados en la inclusión, porque datos recientes apoyan ese umbral para obtener una destreza operatoria similar en la CLUI comparado con la CLE [10].

Extracción de datos y evaluación crítica
Cada artículo publicado fue revisado críticamente usando un protocolo estandarizado. Los datos extraídos incluyeron los demográficos del paciente, criterios de inclusión/exclusión, mediciones operatorias incluyendo duración de la cirugía, pérdida de sangre, complicaciones y técnica usada para la CLUI; las variables perioperatorias incluyeron morbilidad, mortalidad y lesiones de la vía biliar. Todos los datos fueron extraídos y tabulados de los textos, tablas y figuras relevantes. El método de separación o exposición de la vesícula fue catalogado ya sea como retracción interna con pinza, retracción con sutura percutánea o técnica combinada, junto con los detalles técnicos de cada estudio. Aunque algunos investigadores usaron dispositivos disponibles comercialmente para la asistencia, otros no lo hicieron. El número de trócares o de puertos de acceso empleados, también fue registrado.

Después de la tabulación de los resultados, se sintetizó la tasa y tipo de complicaciones, junto con la morbilidad, mortalidad y lesiones de la vía biliar. Las complicaciones quirúrgicas reportadas fueron graduadas de acuerdo con el Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications System (Tabla 1) [11]. Las lesiones de la vía biliar reportadas en cada estudio fueron categorizadas de acuerdo con el Strasberg Bile Duct Injury Classification System (Tabla 2) [12]. El meta-análisis no fue apropiado a causa de la naturaleza heterogénea de los estudios incluidos y la falta de una rama comparativa de control.

• TABLA 1. Clasificación de Clavien-Dindo de las complicaciones quirúrgicas

• TABLA 2:Clasificaciónd de Strasberg de la lesión de la vía biliar

Los datos fueron analizados con el programa Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA) en combinación con el GraphPad Software (GraphPad Software, La Jolla, CA) con la asistencia de un bioestadístico. El análisis estadístico de las mediciones operatorias continuas se realizó usando la prueba t de Student. Las variables categóricas fueron analizadas con la prueba de 2. La significación estadística global fue fijada en P < 0,05.

Resultados
Se identificó un total de 76 reportes publicados que fueron relevantes para la CLUI. Treinta y un estudios contenían menos de 20 pacientes y, por lo tanto, fueron excluidos, de acuerdo con el criterio de selección de los autores. Los restantes 45 estudios fueron analizados en relación con los datos específicos de los pacientes y de la enfermedad (edad, índice de masa corporal [IMC], porcentaje de pacientes con colecistitis aguda) y con los detalles específicos de la técnica (método de retracción de la vesícula, dispositivos empleados, número de puertos de acceso necesarios). En conjunto, 2.626 pacientes fueron sometidos a CLUI; 72% de ellos fueron mujeres. La edad media fue de 45 años con un IMC medio de 27 kg/m2 (Tabla 3). Para señalar, los pacientes con colecistitis aguda fueron responsables sólo del 9,4% del total de pacientes. La duración media de la operación fue de 71 minutos. El 2,5% de los pacientes requirió conversión a CLE y el 0,3% a colecistectomía abierta. La colangiografía intraoperatoria se utilizó en el 13,4% de los pacientes.

• TABLA 3: Datos demográficos de los pacientes combinados

Un total de 19 lesiones de la vía biliar fue identificado (0,72%). Para señalar, 11 de las 19 lesiones (58%) fueron categorizadas como tipo A de la clasificación de Strasberg. Se analizaron los detalles técnicos en relación con la lesión de la vía biliar. A pesar de diferentes variaciones en la técnica, el método de retracción de la vesícula, utilización de dispositivos comerciales o número de puertos/trócares usados, no se asociaron con un aumento en la tasa de lesión de la vía biliar (P = NS). Además, la ocurrencia de lesiones en la vía biliar no se correlacionó con acortamiento o prolongación de la duración de la cirugía (P = NS).

Globalmente, la tasa de complicación fue del 4,2%. Las complicaciones fueron graduadas de acuerdo con el sistema de clasificación de Dindo-Clavien [11]. El número de complicaciones no se asoció con la ocurrencia de lesiones biliares (P = NS). La presencia de colecistitis aguda no se asoció con una tasa estadísticamente diferente de lesiones de la vía biliar (P = NS):