Reparación temprana e inmediata de lesiones de la vía biliar post colecistectomía laparoscópica

Introducción
La colecistectomía laparoscópica (CL) es una de las operaciones abdominales más frecuentemente realizadas, con los beneficios de reducción de la morbilidad quirúrgica, estadía hospitalaria más corta y retorno mucho más rápido de los pacientes a su actividad normal [1,2-5]. No obstante, la incidencia de lesiones iatrogénicas de la vía biliar (LVB) ha permanecido entre el 0.3% y el 0,6% en la última década, mucho más allá de la curva de aprendizaje de este excelente procedimiento quirúrgico [6]. El patrón de LVB después de la CL difiere del que ocurre después de la cirugía abierta. Las LVB complejas son frecuentemente más comunes después de la cirugía laparoscópica, siendo clásica la lesión por resección del conducto biliar común [7]. Además, la estenosis isquémica causada por el uso de la diatermia monopolar y la devascularización de los conductos biliares, son también características de la era laparoscópica [8,9]. Esas complicaciones resultan, a menudo, en morbilidad física y psicológica a largo plazo para los pacientes. Asimismo, los costos en aumento de los litigios son superados por los costos en la atención de la salud, ejerciendo presión sobre los cirujanos y los sistemas de salud [10].

El reconocimiento temprano de la LVB es esencial para iniciar el tratamiento óptimo. La demora en reconocer esas lesiones, ya sea al momento de la operación o en el período postoperatorio, se combina con una demora adicional en la derivación a los centros hepatobiliares especializados. La mayoría de los cirujanos generales que derivan, carecen de la experiencia o del soporte multidisciplinario para brindar un adecuado manejo y realizar procedimientos reconstructivos complejos en esos pacientes. Tales reparaciones no especializadas poseen un alto riesgo de desarrollar estenosis subsiguientes e incluso cirrosis biliar secundaria [11].

Las estrategias quirúrgicas convencionales incluyen el establecimiento temprano de drenaje y la subsiguiente reparación tardía, cuando ha disminuido la inflamación, aguardando el desarrollo de dilatación de la vía biliar antes de la reparación definitiva, un proceso que puede tomar varios meses [12-14]. Una reparación temprana a cargo de cirujanos hepatobiliares especializados (CHBE) tiene la ventaja de acortar ese proceso, pero generalmente acarrea la realización de reparaciones altamente complejas sobre un conducto hepático no dilatado, en presencia de algún grado de inflamación. Asimismo, los autores de este trabajo han reportado recientemente sobre la realización de reparaciones especializadas inmediatas (“sobre la mesa de operaciones”) en los hospitales derivantes, como un servicio de mayor alcance, para facilitar el tratamiento temprano definitivo de lesiones reconocidas durante la colecistectomía [15]. En el presente estudio, reportan la morbilidad alejada de los pacientes tratados con intervención quirúrgica para LVB iatrogénica ocurrida durante la CL, con énfasis en el resultado a largo plazo de las reparaciones especializadas inmediatas y tempranas. También apuntaron a identificar los factores asociados con un resultado adverso. Consideran que este es el primer artículo que describe un seguimiento alejado de pacientes sometidos a una reparación temprana de una LVB post CL.

Métodos
Todos los pacientes con LVB derivados a la Unidad Hepática del Queen Elizabeth Hospital de Birmingham (1991-2007) fueron ingresados prospectivamente en una base de datos, seguidos y clasificados utilizando la clasificación de Strasberg [16]. Cuando fue necesario, se efectuó una revisión de los casos registrados y de los reportes radiológicos. Los datos recolectados incluyeron: indicación para la CL, hallazgos intraoperatorios, duración del desarrollo de los síntomas, síntomas presentes, momento del reconocimiento de la posible lesión y momento de derivación al especialista, tipo de lesión, presencia de lesiones vasculares asociadas y manejo antes y después de la derivación al especialista. El reconocimiento inicial de la lesión fue clasificado como inmediato (reconocimiento al momento de la colecistectomía), temprano (dentro de los 21 días) o tardío (más allá de los 21 días), dependiendo del tiempo transcurrido desde la CL inicial. Similarmente, el retardo en la derivación fue definido como “sin demora” si la lesión fue sospechada y se efectuó una derivación inmediata durante la CL, “temprana” (cuando se hizo dentro de los 21 días después de la CL) y “tardía” (más allá de los 21 días).

Los pacientes sometidos a intervención quirúrgica con la intención de reparación o reconstrucción fueron también subagrupados sobre la base del tiempo de la intervención. El grupo de reparación inmediata consistió en lesiones que fueron diagnosticadas y reparadas durante la cirugía inicial, bajo la misma anestesia, generalmente en un hospital remoto de un centro con CHBE. Para las derivaciones de LVB reconocidas durante el período postoperatorio, generalmente se siguió la política de realizar una intervención quirúrgica temprana. Esto es posible sólo si la derivación es temprana (< 21 días) después de la CL y la condición clínica del paciente es estable para soportar la reconstrucción quirúrgica. Dependiendo del momento de la misma, los pacientes fueron ulteriormente categorizados como “tempranos” (cirugía antes de los 21 días) o “tardíos” (cirugía más allá de los 21 días).

Todos los pacientes fueron seguidos por un largo plazo por un equipo de CHBE. Se registró un evento de morbilidad para cada uno de los siguientes: episodios de colangitis sin obstrucción biliar, episodios de colangitis y/o colestasis con estenosis biliar llevando tanto a intervenciones no quirúrgicas como a cirugía de revisión. Se definió un episodio de colangitis como fiebre, con o sin escalofríos y leucocitosis con elevación asociada de enzimas hepáticas. La morbilidad alejada por una LVB fue definida como la presencia durante el seguimiento alejado de 1 o más de los eventos descritos.

La primera parte del análisis de los datos apuntó a comparar el resultado de la reconstrucción biliar efectuada por CHBE, en relación con el momento de la intervención quirúrgica, esto es, reconstrucción inmediata versus temprana versus tardía. La segunda parte del estudio analizó los factores de riesgo e incluyó a todos aquellos que habían tenido intervención quirúrgica después de LVB, con reparación especializada versus no especializada y el momento de la reparación, como variables predictivas individuales de morbilidad alejada. Otras variables analizadas fueron las siguientes: anatomía quirúrgica descrita en la CL inicial (normal, difícil, sangrado excesivo en el triángulo de Calot), tipo de lesión (lesión tipo E versus otros tipos, tipo E 3-5 versus otros, E 3-5 versus E 1 y 2), presencia o ausencia de lesión vascular, momento del reconocimiento inicial de la lesión (inmediato, temprano o tardío) y momento de derivación al CHBE (inmediato, temprano o tardío). La comparación de los resultados entre los grupos y el análisis univariado, se hicieron con la prueba de x²; se empleó la corrección de Yates cuando estuvo indicado. Se usó la prueba exacta de Fisher para la comparación de grupos con número pequeño. El análisis multivariado de los factores de riesgo responsables por la morbilidad alejada, fue realizado con regresión logística binaria. Cada uno de los objetivos finales de morbilidad, incluyendo la morbilidad global alejada, fueron evaluados en un modelo multivariado separado, en un análisis de regresión, con las mismas variables ingresadas en cada modelo como factores de riesgo. El análisis de los datos se hizo con el programa SPSS para Windows (versión 13; Chicago, Illinois). Se asignó significación a un valor de 0,05 con un intervalo de confianza de 95%.

Resultados
Un total de 200 pacientes, con una edad media de 54 años (rango, 20-83), 64 hombres (32%), con LVB durante una CL, fueron derivados con un intervalo medio de 14 días (0 días-88 meses). El seguimiento alejado promedio fue de 60 meses (rango 12-212). La indicación para CL fue litiasis vesicular sintomática crónica en 197 y colecistitis aguda en 3. El procedimiento laparoscópico fue convertido a abierto en 88 pacientes (44%). La anatomía quirúrgica alrededor del triángulo de Calot fue descrita como normal en el 52% y difícil en el 30%; no fue registrada en el 18%. La hemorragia fue documentada en 9 pacientes (4%). Un total de 144 pacientes (72%) sufrió lesiones graves tipo E de Strasberg (resección), seguido por lesiones laterales de la pared, tipo D, en 27 pacientes (13%). Veinte pacientes (10%) tuvieron lesiones vasculares concomitantes, más comúnmente ligadura o clipado de la arteria hepática derecha. La mortalidad, como una consecuencia directa eventual de la lesión biliar, fue del 4,5% (n = 9) en todo el grupo. De ellos, 7 pacientes fallecieron después de una intervención quirúrgica o no quirúrgica temprana, posterior a la CL inicial, mientras que 2 muertes ocurrieron tardíamente, incluyendo un paciente que fue sometido a trasplante hepático por cirrosis biliar secundaria.

Tratamiento de las lesiones biliares
Globalmente, 157 pacientes (78%) fueron manejados con intervención quirúrgica después de la LVB; la mayoría de ellos fue sometida a reconstrucción biliar por CHBE después de su derivación (112 de 200, 56%), mientras que 45 pacientes (22%) fueron operados, con un objetivo de reparación o reconstrucción, en centros primarios, por cirujanos no especializados, antes de la derivación. La mayoría (106 pacientes, 95%) que tuvieron su primera intervención quirúrgica en la Unidad Hepática por CHBE, fueron tratados con hepaticoyeyunostomía, con un asa yeyunal en Y de Roux de 50-60 cm, mientras que el resto (6 de 112 [5%]: 4 lesiones tipo D y 2 de tipo E sin resección), tuvieron una reparación del conducto biliar sobre un tubo en T. La hemihepatectomía derecha fue efectuada por CHBE en 3 pacientes que tuvieron una lesión vascular concomitante; en 2, simultáneamente con la reconstrucción biliar y en 1, como un procedimiento tardío, después de una sepsis biliar incontrolable. En comparación, la mayoría de los pacientes que fueron operados en los centros derivadores por cirujanos no especializados, tuvieron reparaciones sobre un tubo en T (13 de 45 [29%]: 8 lesiones tipo D y 5 de tipo E). Cuarenta y tres pacientes (22%) con LVB fueron manejados sólo con stents endoscópicos o drenaje percutáneo de colecciones y considerados como de manejo no quirúrgico.

Resultados globales después de la intervención quirúrgica
Las intervenciones quirúrgicas realizadas por cirujanos no especializados, parecen estar significativamente asociadas con cada una de las morbilidades y objetivos finales investigados en este estudio. No obstante, esta comparación no es totalmente confrontable con las reparaciones realizadas por CHBE, porque sólo aquellas reparaciones efectuadas por cirujanos no especializados que desarrollaron seguidamente complicaciones. fueron derivadas para atención especializada.

De los diferentes abordajes empleados en los 2 grupos, el resultado de la reparación de la vía biliar sobre tubo en T pareció menos exitoso en manos de cirujanos no especializados, pero esto no mostró una significación estadística (P = 0,09, prueba exacta de Fisher), Siete pacientes (7 de 13; 54%) manejados con reparación sobre tubo en T por cirujanos no especializados desarrollaron estenosis biliares durante el seguimiento alejado y requirieron reconstrucción biliar (n = 6) por CHBE, con una media de 18 meses (4,5-132), o dilatación percutánea (n = 1). En comparación, sólo 1 de 6 pacientes operados por CHBE con reparación sobre tubo en T, desarrolló una estenosis que requirió dilatación percutánea. La tasa de estenosis biliar no difirió después de la reparación sobre tubo en T y hepaticoyeyunostomía en los pacientes manejados por cada grupo de cirujanos (estenosis después de reparación sobre tubo en T vs hepaticoyeyunostomía: 7 de 13 vs 24 de 32; P = 0,28 [cirujanos no especializados] y 1 de 6 vs 18 de 106; P = 1,00 [CHBE]).

Reparación de LVB por CHBE
Las reparaciones inmediatas fueron realizadas por el equipo desplazable de CHBE en 28 de 112 pacientes (25%), mientras que una proporción similar de reparaciones tempranas y tardías fue efectuada durante el período del estudio (n = 43,38% y n = 41,3%, respectivamente). En la mayoría, la reparación temprana dependió del patrón de derivación, con la excepción de 2 pacientes que fueron derivados dentro de los 21 días, pero cuya intervención fue pospuesta hasta alcanzar el control de la sepsis sistémica asociada. La colangiografía transhepática percutánea y drenaje (CTPD) fue realizada en 5 pacientes en el grupo de reparación temprana, mientras que la dilatación transhepática fue llevada a cabo sólo en 8 pacientes antes de la cirugía, en el grupo de reparación tardía. Los pacientes en ese grupo tuvieron un seguimiento alejado más prologado (meses; rango) comparado con los grupos de reparaciones inmediatas y tempranas; reparación “tardía” (96; 94-196) vs “inmediata” (55; 10-186) vs “temprana” (96; 94-196).

Resultados a largo plazo de la reconstrucción biliar por CHBE
Más pacientes en el grupo de reconstrucción tardía (12 de 41; 29%), desarrollaron re-estenosis biliar después de la reconstrucción, comparado con las reparaciones inmediatas y tempranas (p = 0,01). En consecuencia, más pacientes en el grupo de reparación tardía requirieron CTPD con o sin colocación de stents (P = 0,03). Sin embargo, la incidencia de colangitis recurrente y nueva reconstrucción biliar no fue diferente en los 3 grupos de tratamiento. Globalmente, 16 pacientes (16 de 41; 39%), en el grupo de reconstrucción tardía, tuvieron al menos 1 complicación después de la LVB inicial durante el seguimiento alejado, comparado con 6 (21%) y 6 (14%) en los grupos de reparación inmediata y temprana, respectivamente (P = 0,02). El efecto de la duración del seguimiento alejado sobre la morbilidad a largo plazo fue adicionalmente analizado. La proporción de pacientes con menos de 1 evento de morbilidad en un seguimiento alejado menor a 5 años, en cada grupo de tratamiento a cargo de CHBE (inmediato o temprano y tardío) fue similar (4 de 6 [66%], 4 de 6 [66%] y 12 de 16 [75%], respectivamente; P = no significativo).

Riesgo de morbilidad a largo plazo después de reparación/reconstrucción quirúrgica

Análisis univariado
La edad al momento de la CL, sexo y tiempo de sospecha de LVB, no se asociaron con resultados pobres a largo plazo. En el análisis univariado se vio una morbilidad global adversa en pacientes con anatomía quirúrgica difícil durante la CL (P = 0,003) y en aquellos con disecciones directas en la CL (P = 0,005. La extensión de la lesión, de acuerdo con la clasificación de Strasberg, tampoco fue un factor de riesgo independiente para la morbilidad alejada. Tanto las derivaciones tempranas (< 21 días) como las tardías (> 21 días), se asociaron con morbilidad alejada significativa en el análisis univariado (24 de 84, 29%; P = 0,001 y 53 de 86, 62%; P = 0,001, respectivamente). Asimismo, las derivaciones tardías (n = 86) se asociaron significativamente con estenosis biliares (n = 41 de 86, 47%; P = 0,001), comprendiendo lo siguiente: 23 pacientes que se presentaron a los CHBE con estenosis biliares, habían sido operados por un cirujano no especializado antes de la derivación, 6 lesiones habían sido manejadas conservadoramente y 12 tenían estenosis durante el seguimiento alejado, después de las reparaciones tardías definitivas realizadas por CHBE. También se vieron más frecuentemente las intervenciones no quirúrgicas después de la derivación tardía (n = 35 de 86, 41%; P = 0,007), comprendiendo lo siguiente: 9 CTPD diagnósticas después de derivaciones tardías a CHBE, 2 CPER y 24 CTPD terapéuticas, de las cuales 15 fueron después de reparaciones por cirujanos no especializados y 9 después de reparaciones por CHB especializados.

El momento de la reparación (inmediata vs temprana vs tardía) por los diferentes grupos de cirujanos (CHBE vs cirujanos no especializados) predijo resultados adversos a largo plazo en el análisis univariado; las reparaciones inmediatas y tempranas realizadas por cirujanos no especializados, acarrearon una incidencia más alta de morbilidad global (morbilidad global: 12 de 16 [75%]; P = 0.007 y 22 de 26 [85%]; P = 0,001, respectivamente). En contraste, sólo las reparaciones tardías realizadas por CHBE predijeron resultados desfavorables en el modelo univariado (morbilidad global: 19 de 41 [46%]; P = 0,011).

Análisis multivariado
Las CL descritas como de difícil disección, acarrearon un riesgo aumentado de morbilidad global (P = 0,01) y uno mucho mayor de re-estenosis subsiguiente del sistema biliar (P = 0,007). Las lesiones vasculares concomitantes, aunque no significativas como un predictor independiente en el análisis univariado, parecen tener un efecto combinado con otras variables sobre la morbilidad y el riesgo aumentado de estenosis biliar (8 de 20; P = 0,006), contribuyendo a una morbilidad global aumentada (11 de 20; P = 0,018). Aunque el reconocimiento tardío de la LVB no fue un predictor de resultado adverso, las derivaciones demoradas más allá de los 21 días de la lesión, se asociaron con una probabilidad aumentada de una nueva reconstrucción biliar (14 de 86, 16%; P = 0,008) y con una morbilidad global incrementada (53 de 86, 62%; P = 0,001).

La reparación inmediata realizada por cirujanos no especializados fue un factor independiente de riesgo para colangitis recurrente (8 de 16, 50%; P = 0,001), estenosis biliar (12 de 16, 75%; P = 0,001), nueva reconstrucción (5 de 16, 31%; P = 0,001) y morbilidad global (12 de 16, 75%; P = 0,014). Se observó un pronóstico de resultado similar, en aquellos sometidos tempranamente (< 21 días) a intervención quirúrgica en centros no especializados (re-estenosis [16 de 26, 61%; P  = 0,001], nuevas reconstrucciones [16 de 26, 61%; P = 0,001) y morbilidad global (22 de 26, 84%; P = 0,001]).

En contraste, las reconstrucciones inmediatas y tempranas efectuadas por CHBE, no se asociaron con morbilidad alejada significativa. No obstante, la reconstrucción biliar especializada tardía se asoció con resultados adversos en el análisis multivariado, con una probabilidad aumentada de estenosis (12 de 41, 29%; P = 0,001), intervenciones no quirúrgicas (9/41, 22%; P = 0,001) y nuevas reconstrucciones (2 de 41, 4%; P = 0,024).