Revascularización en el IAM con elevación ST

Introducción

La estrategia de reperfusión preferida para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST) es la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria de la arteria responsable de este.

Sin embargo, en alrededor del 50% de los casos, el IAMST está vinculado con enfermedad coronaria de múltiples vasos (ECMV), definida por la presencia de estenosis ≥ 50% en al menos una de las arterias coronarias epicárdicas no vinculadas con el episodio agudo.

Según un análisis combinado y retrospectivo de ocho ensayos clínicos sobre el IAMST, el número de arterias afectadas en la ECMV duplica el riesgo de fallecimiento a los 30 días y al año del evento.

El beneficio de la revascularización completa (RC), según estudios de observación y ensayos aleatorizados realizados hasta el momento, ha demostrado resultados contradictorios, por lo cual no existen datos firmes que avalen la modificación de guías y de prácticas clínicas actuales.

Revascularización completa contra revascularización de la arteria responsable

En trabajos que emplearon ecografía intravascular, se detectaron diferencias en las características de las placas entre pacientes con enfermedad coronaria estable y quienes presentan un síndrome coronario agudo, porque en este último, las arterias no vinculadas con el infarto suelen presentar más factores de riesgo para su ruptura.

Por ello, el fundamento para efectuar una RC ante casos de infarto es la prevención de eventos cardiovasculares adicionales, aunque este abordaje no está exento de complicaciones, como mayor cantidad de procedimientos, trombosis del stent, nefropatía por uso de medios de contraste y accidente cerebrovascular.

Las normas de la European Society of Cardiology (ESC) del 2014 sobre la Revascularización Miocárdica recomiendan la realización de una ICP primaria de la arteria causante y la revascularización de lesiones adicionales solamente ante la presencia de shock cardiogénico, en vistas de la información aportada por trabajos de observación.

Sin embargo, el ensayo clínico conocido como HELP AMI (The Hepacoat for Culprit or Multivessel Stenting for Acute Myocardial Infarction) fue uno de los primeros en demostrar que la ICP realizada en múltiples vasos resultó segura y sin detrimentos económicos mientras que, en otros ensayos clínicos más recientes, se observó que la RC podría ser beneficiosa en determinadas circunstancias, lo que provocó un cambio en las directrices del IAMST del 2017.

En el estudio Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (PRAMI), 231 participantes con IAMST fueron tratados con ICP solamente en la arteria causante y 234 fueron sometidos a una ICP inmediata de múltiples vasos.

El reclutamiento y la selección se suspendieron prematuramente al constatarse una reducción significativa en el criterio de valoración combinado compuesto por los fallecimientos por causas cardíacas, infarto no mortal o angina refractaria luego de una media de seguimiento de 23 meses (hazard ratio [HR]: 0.35; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0.21–0.58, p<0.001), lo que determinó una reducción en el riesgo absoluto del 14%, que se manifestó dentro de los seis meses y se mantuvo con posterioridad entre los pacientes tratados con ICP preventiva, sin detectarse diferencias en cuanto a la mortalidad por cualquier causa (HR 1.10, IC95% 0.38–3.18, p=0.86). Sin embargo, este ensayo no fue diseñado para comparar la ICP inmediata con la preventiva y en etapas en pacientes con IAMST asociado con ECMV.

El trabajo aleatorizado y controlado más reciente, Comparison Between FFR Guided Revascularization Versus Conventional Strategy in Acute STEMI Patients with MVD (COMPARE-ACUTE) incluyó pacientes tratados con RC guiada por la reserva fraccional del flujo coronario (FFR, fractional flow reserve) o revascularización solo de la arteria culpable (295 y 590 pacientes, respectivamente) y cuyo criterio principal de valoración, compuesto por el conjunto de mortalidad por todas las causas, infarto no mortal, revascularizaciones y eventos cerebrovasculares a los 12 meses, se redujo significativamente en el grupo asignado a la RC guiada por FFR (HR: 0.35, IC95%: 0.22–0.55, p<0.001), efecto principalmente impulsado por una disminución en la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización (HR 0.32, IC95%: 0.20–0.54, p<0.001), no hallándose diferencias significativas en los restantes componentes delcriterio principal de valoración, episodios de sangrado, accidente cerebrovascular y trombosis del stent.

Momento de la revascularización

Existen cuatro modalidades diferentes de revascularización para el tratamiento de la ECMV en el IAMST: RC durante el procedimiento índice; como un procedimiento en etapas antes del alta; después del alta y en un intervalo de pocas semanas, IPC solo en la arteria primaria.

En un ensayo controlado y aleatorizado, Politi y sus colaboradores incluyeron 81 pacientes a quienes se les efectuó una IPC solamente a la arteria responsable del infarto, 65 participantes sometidos a una RC durante el procedimiento índice, y otros 65 en quienes se realizó un procedimiento en etapas, dos meses después del evento inicial.

En los participantes tratados mediante RC en etapas o inmediata, se evidenció una reducción en el riesgo del 63% (p=0.003) y del 60% (p=0.002), respectivamente, de eventos cardiovasculares mayores (MACE), compuestos por mortalidad por todas las causas, infarto recurrente, insuficiencia cardíaca o revascularización por isquemia, luego de una mediana de seguimiento de 2.5 años, si bien la cantidad de pacientes incluidos fue escasa.

Elgendy y colaboradores efectuaron un metanálisis en red sobre las cuatro estrategias de revascularización que incluyó 2285 pacientes de 10 ensayos clínicos.