Hemodinamia en pacientes con síndrome coronario agudo

En el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), la activación prehospitalaria del laboratorio de hemodinamia (LH) permite una angioplastia primaria (AP) más rápida. Sin embargo, para implementar la activación prehospitalaria del LH se requieren protocolos de tratamiento integrados entre los hospitales con capacidad de realizar AP y los sistemas de emergencias médicas (SEM).

La hipótesis de los investigadores fue que hay un uso subóptimo y una gran variabilidad interhospitalaria de la activación prehospitalaria del LH, como se ha observado con la implementación de otras estrategias prehospitalarias para el tratamiento del SCACEST. La asociación entre la activación prehospitalaria del LH y los tiempos de reperfusión no ha sido bien caracterizada.

Se evaluó el registro nacional de datos cardiovasculares ACTION para describir el uso y la variabilidad interhospitalaria de la activación prehospitalaria en pacientes con diagnóstico de SCACEST, realizado en ámbitos prehospitalarios y trasladados por el SEM a hospitales con capacidad de AP. Luego, se evaluó la asociación entre la estrategia de activación prehospitalaria con los tiempos de reperfusión y la mortalidad intrahospitalaria.

El registro ACTION es una extensa iniciativa para la mejoría de la calidad promovida por el American College of Cardiology y la American Heart Association, de carácter voluntario, que consiste en un registro continuo que incluye a pacientes admitidos a los hospitales participantes con diagnóstico de SCA, de quienes se obtienen datos utilizando herramientas y definiciones estandarizadas para la recolección de información.

La población de estudio estuvo compuesta por 39 026 pacientes con diagnóstico prehospitalario de SCACEST tratados con AP entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de marzo de 2017.

Se excluyeron los sujetos que: fueron transferidos a un hospital participante del ACTION desde otro centro; que ingresaron primero a un centro sin capacidad de AP; que presentaron paro cardíaco al momento del primer contacto médico (PCM); que presentaron demoras en el tratamiento de reperfusión por causas no relacionadas con el SEM; aquellos transportados por sus propios medios, familia o ambulancias aéreas; los que tuvieron demoras mayores de 240 minutos entre el PCM y la AP, y aquellos en los que el LH se activó 60 minutos antes de su llegada al hospital o después de esta.

Se excluyeron también a los pacientes cuyos tiempos de activación del laboratorio y de reperfusión no estuviesen completos en el registro.

La población así definida fue de 27 840 pacientes con SCACEST tratados en 744 hospitales con capacidad de AP en Estados Unidos.

El PCM se definió como el momento en que el paciente fue evaluado por primera vez por un integrante del SEM. La activación del dispositivo se definió como el momento en que el primer dispositivo de reperfusión fue activado o colocado luego de haber pasado una guía por la lesión coronaria.

El término “puerta” indica el momento de ingreso a un hospital capaz de realizar AP. La activación prehospitalaria del LH se definió como una alerta emitida por el SEM que ocurría más de 10 minutos antes de la llegada al hospital.

Se hicieron comparaciones de acuerdo a si ocurrió o no activación prehospitalaria del LH, las características basales, los tiempos de reperfusión y los resultados intrahospitalarios, utilizando las pruebas de chi al cuadrado, de la suma de rangos de Wilcoxon, para variables categóricas y continuas, respectivamente.

Los h del LH.ospitales fueron asignados a una de tres categorías (baja, intermedia y alta) basados en la proporción de cateterismos realizados con activación prehospitalaria.

Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Se utilizó el programa estadístico SAS 9.4.

De los 27 840 pacientes elegibles con SCACEST, el 40.9% tuvo una activación prehospitalaria mayor de 10 minutos desde su ingreso al hospital.

El 33.5% tuvo una activación menor de 10 minutos después, y el 25.6% restante la tuvo al momento de la llegada al hospital o luego de haber ingresado. Las características basales de los grupos eran similares en todas las variables, excepto en el hecho de que el grupo con activación prehospitalaria presentaba mayor probabilidad de ser de raza blanca.

Los tiempos desde el momento del ingreso al hospital hasta la colocación del dispositivo fueron, en promedio, de 40 minutos en el grupo con tiempo de activación prehospitalaria mayor de 10 minutos, de 48 minutos en el grupo con tiempo menor de 10 minutos, y 59 minutos para el grupo con activación hospitalaria (p < 0.001 para todos los grupos).

La activación prehospitalaria se asoció con tiempos desde el ingreso hasta la colocación del dispositivo de 12 minutos menos, en promedio, con mayor proporción de pacientes que alcanzaron tiempos desde el PCM hasta la colocación del dispositivo menores o iguales a 90 minutos, en comparación con el grupo sin activación prehospitalaria (76.6% a 68.6%; p < 0.001).

En parte, esto se debió a que los pacientes en el grupo de preactivación ingresaron directamente al LH cuando llegaron al hospital en mayor proporción que aquellos en quienes no hubo activación prehospitalaria.

Esta asociación se observó tanto en pacientes que consultaron en horarios laborales como en horarios no laborales. Consecuentemente, los individuos del grupo preactivado pasaron menos tiempo en el departamento de emergencias que los no preactivados.

Cuanto mayor fue el tiempo de preactivación, mayor fue la probabilidad de tiempos más cortos desde el ingreso hasta la colocación del dispositivo.

La mortalidad observada fue menor en el grupo con activación prehospitalaria (2.8% a 3.6%; p < 0.01). Al ajustar estos resultados por riesgo, la asociación perdió significación estadística (odds ratio [OR]: 0.87; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.75 a 1.01).

La preactivación del LH no se asoció con diferencias en la incidencia de insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico.