Revascularización en IAM/ST y enfermedad coronaria multivaso

La intervención coronaria percutánea primaria (ICP) es el estándar de oro para el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), y hasta el 52% de los casos se presentan con enfermedad coronaria multivaso, que aumenta el riesgo de futuros eventos cardiovasculares. Sin embargo, el manejo de las lesiones no culpables sigue siendo controvertido. Ensayos aleatorios recientes mostraron mejores resultados clínicos en pacientes sometidos a revascularización completa.

La ICP de las arterias no relacionadas con el infarto (no IRA, por su sigla en inglés) se realizó durante el procedimiento índice, en un procedimiento por etapas durante el ingreso hospitalario o combinando las dos estrategias.

Sobre la base de estos datos, las directrices europeas actuales informan que la revascularización de las lesiones no IRA debe considerarse en pacientes con IAMEST con enfermedad coronaria multivaso. Sin embargo, el momento óptimo de revascularización no se ha investigado adecuadamente. Por lo tanto, el propósito del presente estudio es evaluar el impacto de las diferentes estrategias de revascularización en el resultado clínico en pacientes con IAMEST y enfermedad coronaria multivaso.

Este es un estudio retrospectivo de un solo centro que incluye pacientes con STEMI y MVD. Sobre la base de la estrategia de revascularización, se identificaron tres grupos:

(1) Solo lesión culpable (CO): definido como ICP de la arteria culpable seguida de tratamiento médico.

(2) Revascularización multivaso ad-hoc: definida como ICP de la arteria relacionada con el infarto (IRA) y al menos una no IRA seguida de tratamiento médico sin revascularización planeada adicional.

(3) Revascularización multivaso por etapas: definido como el tratamiento de la IRA +/- no IRA en el procedimiento inicial seguido de la revascularización planificada de las lesiones restantes dentro de las 6 semanas.

Los resultados clínicos se compararon en términos de eventos cardíacos adversos mayores (MACE), un compuesto de muerte cardíaca, cualquier infarto de miocardio y cualquier revascularización no planificada en un seguimiento a largo plazo.

Desde enero de 2010 hasta marzo de 2017, se identificaron un total de 1473 pacientes con IMEST con MVD. De la población total, 958 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión. La revascularización con CO se realizó en 489 casos y 469 pacientes se sometieron a MVR. La revascularización ad-hoc de arterias no IRA se realizó en 254 pacientes y se programó una revascularización por etapas planificada de arterias no IRA para 215 pacientes. La mediana de seguimiento fue de 1116 días (IQR 226 - 2151 días).

En general, la cohorte organizada fue más joven en comparación con las otras 2 estrategias de revascularización. Otros datos demográficos de referencia estaban bien equilibrados entre los grupos. El grupo estadificado tuvo más frecuentemente enfermedad de 3 vasos y / o dejó la enfermedad principal.

La arteria coronaria derecha fue con mayor frecuencia la IRA (46,9% de los casos) con una proporción significativamente mayor en el grupo CO, y los inhibidores P2Y12 más nuevos (Prasugrel o Ticagrelor) se prescribieron con mayor frecuencia a pacientes sometidos a revascularización multivaso. Aunque no se encontraron diferencias en las complicaciones de la IRA, se encontró una tasa significativamente mayor de complicaciones no IRA (disecciones, embolización distal, flujo lento / sin reflujo, perforación, trombosis repentina) en la estrategia MVR ad-hoc.

Por otro lado, el grupo por etapas recibió más cantidad de stents y, en general (índice + procedimiento por etapas), una mayor cantidad de medio de contraste. La revascularización completa se logró en 420 pacientes.

De 215 pacientes con un procedimiento por etapas planificado, la revascularización por etapas se realizó en 162 pacientes (ICP en 141 casos y CABG en 21 casos) en una mediana de 10,5 días (RIC 4-29 días) ICP post-índice; en 18 pacientes (8.4% de la cohorte) el tratamiento sin IRA fue abortado después de la reevaluación de la gravedad de la lesión por FFR, y 35 pacientes (16.3% de la cohorte) requirieron revascularización prematura para nuevos STEMI (2 casos), segmento no ST síndromes coronarios agudos de elevación (NSTE-ACS) (20 casos), angina residual (11 casos) e insuficiencia cardíaca aguda descompensada (2 casos); estos 35 pacientes fueron considerados como revascularización incompleta dentro de la cohorte por etapas, y la revascularización prematura como un evento.

La incidencia acumulada de MACE a los 1095 días fue 36.1%, 31% y 16.7% en el CO, cohortes escalonadas y ad-hoc (prueba de log-rank para CO vs ad-hoc p <0.001, CO vs escalonado p = 0.343 y ad-hoc vs por etapas p = 0.002).

Al comparar MVR versus CO no se encontraron diferencias significativas en MACE (HR 0.81; IC 95% [0.59-1.10]; p = 0.184 Material complementario Figura 2-A) o cualquiera de los componentes individuales de MACE; sin embargo, hubo un riesgo significativamente menor de muerte general en pacientes que recibieron MVR (HR 0,50; IC del 95% [0,31-0,80]; p = 0,004).

La revascularización completa parecía protectora para MACE (HR 0.30; IC 95% [0.21-0.43]; p <0.001) principalmente impulsada por una reducción significativa en MI (HR 0.47; IC 95% [0.26-0.86]; p = 0.014) y revascularizaciones no planificadas (HR 0.15; IC 95% [0.08-0.27]; p <0.001).

En un subanálisis que comparó ambas estrategias MVR, la cohorte ad-hoc mostró un riesgo significativamente menor de MACE (HR 0,61; IC del 95% [0,39-0,96]; p = 0,032) y revascularizaciones no planificadas (HR 0,39; IC del 95% [ 0.22-0.67]; p <0.001. Ninguna estrategia afectó significativamente el riesgo de muerte general futura, muerte cardíaca o IM.

Nuestros principales hallazgos son: