Injerto de arteria mamaria interna bilateral y riesgo de nuevas revascularizaciones

La cirugía de revascularización coronaria con injerto (coronary artery bypass grafting, CABG) sigue siendo un proceso muy utilizado en los pacientes con enfermedad coronaria (EC). Diversos estudios revelaron su superioridad respecto de la intervención coronaria percutánea (ICP) en subgrupos seleccionados de pacientes, por ejemplo, en los sujetos con EC compleja o con enfermedad de múltiples vasos y en los pacientes diabéticos.

En los Estados Unidos, el índice de mortalidad intrahospitalaria asociado con la CABG es inferior al 2%, a pesar de que cada vez son sometidos a este procedimiento pacientes de mayor gravedad. En este escenario, la permeabilidad a largo plazo de los injertos de vena safena es uno de los desafíos clínicos más importantes y el uso de un segundo conducto arterial ha sido uno de los avances más significativos en tal sentido.

El injerto de arteria mamaria interna bilateral (AMIB) se describió en 1973; la primera serie relevante de enfermos sometidos a este procedimiento se publicó en 1983. Numerosos metanálisis confirmaron después que este injerto se asocia con una reducción significativa de la mortalidad; además, en los trabajos no se observaron efectos adversos sobre la supervivencia.

A pesar de los resultados alentadores, en los Estados Unidos y otros países, el índice de implementación de este método ha sido lento; en Norteamérica solo se registró un aumento de 3.5% en 1999 a 4.1% en 2009. El objetivo del presente trabajo, con los datos de un amplio registro prospectivo y multicéntrico, fue determinar si la CABG con injerto de AMIB disminuye el riesgo de necesitar nuevas revascularizaciones coronarias a largo plazo.

En el registro del Northern New England Cardiovascular Disease Study Group se documentaron todos los pacientes sometidos por primera vez a CABG, entre 1992 y 2014 (n: 47 984), en 7 hospitales de New Hampshire, Vermont y Maine.

Los pacientes fueron clasificados en 2 grupos según fueran sometidos a CABG con injerto de arteria mamaria interna única (AMIU) o a CABG con injerto AMIB (n: 1482). Se crearon puntajes de propensión (PP), de modo que se analizaron 1297 enfermos en cada grupo.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas, las comorbilidades, la función cardíaca, el tiempo de la cirugía, el número de anastomosis distales, la morbilidad posoperatoria, la duración de la internación y la mortalidad intrahospitalaria. Para conocer la mortalidad a largo plazo, los datos se vincularon con los del Social Security Administration Master Death Index y con los índices de mortalidad en los Estados participantes.

El criterio principal de valoración fue la supervivencia sin nuevas revascularizaciones coronarias en función del tipo de CABG inicial (con AMIB o con AMIU). También se analizaron los tipos de revascularizaciones y los vasos tratados. La morbilidad intrahospitalaria (frecuencia de accidente cerebrovascular [ACV] y mediastinitis), la mortalidad intrahospitalaria y la supervivencia a largo plazo fueron criterios secundarios de valoración.

Los pacientes sometidos a CABG con injertos de AMIB o AMIU fueron comparados en relación con la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), el antecedente de ICP, las comorbilidades, la fracción de eyección, la anatomía de las arterias coronarias, la prioridad en el momento de la cirugía, el año del procedimiento y la institución en la que se llevó a cabo el procedimiento.

Las diferencias en las variables categóricas se analizaron con pruebas de la chi al cuadrado, en tanto que las comparaciones de las medianas se realizaron con pruebas de Wilcoxon. Mediante PP se garantizó el análisis de poblaciones con características semejantes en cuanto a la edad; el sexo; el IMC; el antecedente de ICP; la presencia de enfermedad arterial periférica, diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva crónica; el tratamiento con diálisis o un nivel de creatinina de 2 mg/dl o más; la fracción de eyección; la presencia de insuficiencia cardíaca; el número de vasos afectados; la estenosis de la coronaria principal izquierda de 50% o más; la estenosis de la arteria coronaria descendente anterior izquierda de 70% o más; la estenosis de la coronaria circunfleja de 70% o más; la enfermedad de la coronaria derecha del 70% o más; el infarto agudo de miocardio (IAM) reciente; el año del procedimiento; la prioridad en el momento de la cirugía, y el hospital.

Mediante curvas de Kaplan-Meier se estimó el tiempo hasta una nueva revascularización y la supervivencia. Con modelos proporcionales de Cox se determinaron los hazard ratios (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

La utilización de injertos de AMIB se asocia con una mejor evolución

Durante el período de estudio, 1482 pacientes fueron sometidos a CABG con injertos de AMIB y 46 502, a CABG con AMIU. El riesgo estimado de mortalidad para los pacientes que recibieron injertos AMIB fue alrededor de la mitad, en comparación con el de los enfermos sometidos a CABG con injertos de AMIU (0.6% contra 1.1%; p < 0.001).

Los pacientes tratados con injertos de AMIB presentaron, con menor frecuencia, enfermedad de la coronaria circunfleja y enfermedad de 3 vasos; en cambio, con mayor frecuencia fueron sometidos a la CABG índice en la década de 1990 en comparación con los últimos años del estudio.

Mediante PP se crearon 2 grupos con 1297 pacientes de iguales características en cada uno de ellos. La mayoría de los procedimientos se realizaron con circulación extracorpórea. El tiempo promedio de pinzamiento aórtico y de derivación cardiopulmonar fue significativamente más prolongado en los pacientes que recibieron injertos de AMIB que en los sometidos a CABG con injertos de AMIU (tiempo de pinzamiento 63.6 respecto de 53.3 minutos; tiempo de derivación cardiopulmonar 93.3 en comparación con 85.1 minutos; p < 0.001 en los 2 casos).

La mediana del número de anastomosis también difirió considerablemente entre los grupos (AMIB 4; AMIU 3; p < 0.001). Se creó un cociente entre el número de anastomosis distales y el número de vasos con estenosis como marcador de la revascularización. El cociente < 1 indica un número menor de anastomosis respecto de los vasos enfermos.

Tanto los pacientes tratados con injertos de AMIB como los sometidos a CABG con injertos de AMIU tuvieron índices muy bajos de cociente < 1 (3.4% y 3.5 respectivamente). Sin embargo, los pacientes tratados con injertos de AMIB tuvieron, con mayor frecuencia, cociente de 2 o más alto en comparación con los que recibieron injertos de AMIU (33.7% y 27.3%; p < 0.001).