Vitíligo

El vitíligo es una afección cutánea caracterizada por la ausencia parcial de células pigmentarias en la epidermis, manifestándose como máculas y parches hipopigmentados. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es más común en la segunda y tercera décadas de la vida, con una prevalencia mundial del 0,4 % al 2 %. El tipo más frecuente es el vitíligo vulgar.

Su etiología exacta es desconocida, pero se considera multifactorial, presentándose clínicamente con máculas hipopigmentadas, especialmente visibles en piel oscura. Las lesiones son máculas y parches bien definidos, de forma variable (ovalados, circulares o lineales), de color blanco perlado o despigmentado, con bordes convexos, que varían de tamaño y se expanden centrífugamente.

La enfermedad se clasifica en segmentaria (VS), no segmentaria (VNS) e indeterminado, según la distribución de las lesiones. El diagnóstico es usualmente clínico, pero la gravedad requiere una historia y exploración exhaustivas para determinar la superficie corporal afectada.

El vitíligo es una enfermedad mucocutánea causada por autoinmunidad contra los melanocitos, con la consiguiente aparición de máculas y placas hipocrómicas. Las lesiones pueden estar localizadas o diseminadas por toda la piel. La distribución posterior tiene un efecto muy perjudicial en la calidad de vida.

La edad de aparición suele variar según el sexo (ligeramente mayor en mujeres). El 50 % de los casos se presenta durante la infancia. Un estudio de Arabia Saudita concluyó que el 53,5 % de los casos correspondían a mujeres y que la edad media de aparición del vitíligo era de 17,4 años. El tipo más común fue el vitíligo vulgar (42,3 %).

Se reconocen 3 formas clínicas: VNS, VS y vitíligo indeterminado.

El VNS es un trastorno despigmentante adquirido caracterizado por la destrucción progresiva y selectiva de melanocitos, resultando en manchas blancas distintivas que lo diferencian de otras formas de leucodermia. La teoría más aceptada sobre la patogénesis es la de una enfermedad autoinmune. El aumento del estrés oxidativo y la menor expresión de e-cadherina pueden facilitar el daño de los melanocitos. El subtipo acrofacial del VNS puede afectar la cara, la cabeza, las manos y los pies, siendo especialmente afectadas la zona perioral y el extremo de los dedos. El segundo subtipo es el mucoso que afecta la mucosa oral y genital. La forma generalizada o típica se caracteriza por máculas y parches simétricos. Puede afectar cualquier parte del tegumento, pero es más común en las manos, los dedos y la cara, así como en regiones propensas a traumatismos. Si la afectación es del 80 % al 90 % de la superficie corporal se denomina universal (la forma más común en adultos). El tipo generalizado o común suele aparecer primero. La forma mixta se caracteriza por la presencia de VS y de VNS. Finalmente, las formas menos frecuentes incluyen el vitíligo punctata, vitíligo menor y vitiligo folicular. Estos tipos también se consideraban inclasificables o indeterminados.

La otra forma principal de vitíligo es el segmentario, que se manifiesta como un segmento corporal, o en raras ocasiones, múltiples segmentos, mostrando una mancha en forma de bloque o lineal que generalmente no cruza la línea media. Esta forma de vitíligo es más prevalente en niños y tiene menos asociación con enfermedades autoinmunes que el VNS. Esta forma es una variante distintiva del vitíligo que se caracteriza por una rápida progresión unilateral en un plazo de 6 a 24 meses, típicamente asociada con leucotriquia. A diferencia del VNS, responde poco a los tratamientos sistémicos, lo que requiere enfoques terapéuticos especializados que pueden incluir intervenciones tópicas dirigidas, fototerapia o técnicas quirúrgicas localizadas para optimizar el manejo de la despigmentación.

Una forma indeterminada de vitíligo es la forma focal, que consiste en máculas blancas aisladas sin distribución segmentaria. Sin embargo, esta forma evolucionar a VS o VNS. Si bien esta clasificación es un avance significativo hacia una clasificación formal del vitíligo, otros estudios han demostrado que ciertos tipos, como el vitíligo acrofacial con lesiones genitales, pueden coexistir. Además, los tipos poco frecuentes inclasificables deberían incluirse en la categoría de no clasificados, en lugar de la de VNS.

Estrés oxidativo

La hipótesis del estrés oxidativo sugiere un desequilibrio en el estado redox de la piel con vitiligo. Como resultado, las especies de oxígeno como el H₂O₂, se generan en grandes cantidades, con concentraciones que alcanzan un mmol (N del T: 34 mg/l). A esta elevada concentración, el H₂O₂ provoca cambios en las mitocondrias y, en consecuencia, la apoptosis de los melanocitos. Las máculas despigmentadas se forman cuando los melanocitos se destruyen. Los melanocitos, como parte de las células epidérmicas, están frecuentemente expuestos a factores ambientales estresantes, como la radiación ultravioleta (UV) y diversas sustancias químicas, lo que puede provocar un aumento en la producción de ROS. Si bien los melanocitos sanos pueden tolerar estas tensiones, los melanocitos de los pacientes con vitíligo tienden a ser más frágiles. Por ejemplo, se ha demostrado que los melanocitos de la piel perilesional con vitíligo presentan un retículo endoplasmático dilatado y defectos en la composición de sus mitocondrias y melanosomas, todos ellos signos de tensión celular. De acuerdo con la hipótesis de las ROS, se han observado altos niveles de H₂O₂ epidérmica y una disminución de la catalasa, una enzima esencial que protege a las células del daño oxidativo en la piel de pacientes con vitíligo.

Sistema inmunitario

En el vitíligo, la inmunidad innata parece tender un puente entre la inmunidad adaptativa y el estrés oxidativo. En las primeras etapas del vitíligo, es probable que las células inmunitarias innatas se activen por señales de estrés mediadas exógena o endógenamente, liberadas por los melanocitos y, presumiblemente, por los queratinocitos. El análisis de la expresión genómica de la piel de pacientes con vitíligo reveló que la inmunidad innata es anormalmente alta en el microambiente local de los melanocitos, especialmente en las células asesinas naturales. Se ha descubierto que estas células se infiltran en la piel de pacientes con vitíligo, lo que implica que lson las primeras en responder al estrés melanocítico. Se descubrió que los melanocitos humanos secretan exosomas en respuesta al estrés inducido químicamente. Estos exosomas contienen proteínas que funcionan como patrones moleculares asociados al daño y, finalmente, transportan antígenos diana del vitíligo a las células dendríticas adyacentes, provocando su maduración hasta convertirse en células presentadoras de antígenos eficaces. La conexión entre la inmunidad adaptativa y la innata en el vitíligo parecía estar mediada por la proteína de choque térmico inducible 70 (Hsp70), que previene la apoptosis durante el estrés. Henning et al. informaron que una nueva versión de Hsp 70, Hsp70iQ435A, retuvo el color en animales despigmentados sometidos a laparotomía, un hallazgo que representa un tratamiento prometedor para el vitíligo.

En cuanto a la inmunidad celular, los principales responsables son los linfocitos T citotóxicos CD8+. Las biopsias cutáneas perilesionales revelaron linfocitos positivos para el antígeno linfocítico cutáneo epidermotrópico, con una mayor proporción CD8+/CD4+, lo que indica que las células T citotóxicas desempeñan un papel en la patogénesis. Cada vez se reconoce más la importancia de la interleucina-17 (IL-17) y las células T auxiliares tipo 17 (TH17) en la autoinmunidad. Singh et al. revisaron recientemente su función en el vitíligo y descubrieron niveles elevados de IL-17 en sangre y en muestras de tejido de pacientes con vitíligo. Estos hallazgos fueron corroborados por Zhou et al. y Bharadwaj et al., quienes descubrieron que los niveles de células Th17 se correlacionaban adecuadamente con la actividad de la enfermedad en el vitíligo generalizado. Este último también encontró que la expresión de IL-1ß y del factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß) en pacientes con VNS activo es significativamente mayor. Se ha hallado la agregación de células TH y T citotóxicas (TC) en la unión de las áreas dérmica y epidérmica de las lesiones de vitíligo, lo que indica el desarrollo de un proceso microinflamatorio asintomático que destruye los melanocitos, lo que implica una respuesta inmunitaria mediada por células.

Genética

Aunque el vitíligo afecta solo a alrededor del 1 % de la población, muestra signos de agregación familiar. Según diversos informes, la prevalencia del vitíligo entre familiares de primer grado oscila entre el 0,14 % y el 20 %. Un familiar del paciente tiene un 6 % de probabilidades de contraer la enfermedad. A pesar de esto, solo se encontró una concordancia del 23 % entre gemelos monocigóticos, lo que implica que existe un importante componente no genético en la patogénesis del vitíligo. Por lo tanto, la teoría más aceptada es que el vitíligo es una enfermedad autoinmune con base genética y componentes ambientales. Hasta la fecha, no existe una prueba genética específica para el vitíligo. La genética del vitíligo es compleja, ya que la mayoría de los estudios de asociación del genoma completo revelan varios determinantes. Se ha observado una correlación consistente con genes como DDR1, XBP1, VDR, COX2 y COMT.

Deficiencia de vitamina D

El receptor nuclear de vitamina D se encuentra en los queratinocitos, melanocitos, fibroblastos y células del sistema inmunitario cutáneo, y en las células implicadas en el metabolismo cálcico y óseo. La vitamina D tiene un fuerte impacto en los melanocitos y queratinocitos a través de diversos mecanismos. Según estudios in vitro, la vitamina D3 aumenta la melanogénesis y el contenido de tirosinasa en los melanocitos humanos cultivados y protege de la apoptosis inducida por la radiación UVB, lo que provoca la repigmentación de las máculas de vitíligo. Diversos estudios han demostrado que los análogos de la vitamina D, como el calcipotriol y el tacalcitol, pueden mejorar la repigmentación en pacientes con vitíligo, lo que refuerza la función de la vitamina D en la inducción de la repigmentación de la piel con vitíligo. También se ha demostrado que la vitamina D tiene efectos inmunomoduladores al reducir los niveles de diferentes citocinas proinflamatorias.

Factores ambientales

Varios estudios han propuesto los factores ambientales que provocan el vitíligo. La introducción de un desencadenante específico del entorno en personas con anomalías melanocíticas inherentes puede iniciar la enfermedad. Esto se demostró en diversos empleados de fábricas que presentaron síntomas de vitíligo tras la exposición al compuesto fenólico monobenzona. Otro estudio encontró una conexión entre el vitíligo y la exposición a sustancias químicas como tintes, cuero y materiales adhesivos. Los fenoles pueden afectar a los melanocitos al aumentar la producción de ROS y la activación de la respuesta a las proteínas desplegadas, que desencadena la inflamación innata.

El tratamiento busca minimizar el daño mental, regular la destrucción autoinmune de los melanocitos y estimular la transmisión desde la piel cercana y los reservorios anexiales. Hay 3 tipos de tratamiento: farmacológico, físico y quirúrgico o una combinación de ellos.

Tratamiento farmacológico

Puede ser tópico o sistémico.

Tratamiento tópico:

a) corticosteroides (para el vitíligo inestable localizado, de primera línea en monoterapia; para el vitíligo generalizado, combinado con fototerapia);

b) inhibidores de la calcineurina. La ciclosporina no se utiliza por vía tópica por baja absorción cutánea. Tacrolimus y pimecrolimus tópicos sí se absorben y tienen la ventaja de que la neocolagénesis no depende de la calcineurina ni hay riesgo de atrofia (como con los corticosteroides);

c) vitamina D y análogos de la vitamina D, promueven la actividad de la tirosinasa produciendo melanogénesis. Junto con la sobreexpresión de c-Kit y las modificaciones morfológicas se produce un aumento del número y la longitud de dendritas. La vitamina D provoca la diferenciación, disminución de la proliferación y liberación de las citocinas proinflamatorias IL-8 e IL-6 en los queratinocitos, y aumento de la producción de IL-10. Los melanocitos y queratinocitos de la piel con vitíligo tienen una captación alterada de Ca++ y menor concentración intracelular del ion, lo que puede comprometer la melanogénesis por aumento de tiorredoxina reducida, que inhibe la tirosinasa.

Para el vitíligo diseminado de rápida progresión se usa la corticoterapia sistémica. Los pacientes con vitíligo inestable respondedores a los corticosteroides sistémicos muestran menor citotoxicidad mediada por el complemento y menor nivel de anticuerpos contra la superficie de los melanocitos.

Fototerapia para la regeneración de melanocitos

La hormona α-estimulante de los melanocitos (a-MSH) es una hormona natural promotora de la producción de melanocitos. La fototerapia con a-MSH estimula la regeneración de melanocitos siendo el tratamiento de elección para el vitíligo, especialmente el extendido. Induce la recuperación de la pigmentación suprimiendo la respuesta inmunitaria y favoreciendo la proliferación de las células madre de los melanocitos. La radiación UV, tanto en el espectro UVA como en el UVB, ha sido beneficiosa probablemente al causar inmunosupresión y prevenir la deformidad de los melanocitos, o activar su proliferación y migración. La mejor radiación UV utilizada es la UVB de banda estrecha (NBUVB) que elimina la necesidad del tratamiento con psoraleno oral combinado con otros medicamentos, evitando así los efectos secundarios oculares y gastrointestinales. Un estudio reciente mostró un resultado satisfactorio del uso de afamelanotida, un análogo sintético de a-MSH, en implantes subcutáneos junto con NBUVB, excepto por la hiperpigmentación y las náuseas. La repigmentación fue mayor y más rápida en comparación con la monoterapia con NBUVB, principalmente en pieles más oscuras.

Finalmente, la fotoquimioterapia implica la administración de un medicamento que mejora los resultados de la luz, como los psoralenos, que son los más utilizados para tratar el vitíligo. Los efectos secundarios a corto plazo más comunes son: fototoxicidad cutánea y retiniana, náuseas y cefalea. Los efectos secundarios a largo plazo son: fotoenvejecimiento y alto riesgo de cáncer de piel, principalmente carcinoma de células escamosas, dosis dependiente.

Tratamiento quirúrgico

El fracaso del tratamiento farmacológico indica la intervención quirúrgica, especialmente en pacientes con la enfermedad estable (no progresiva). Las intervenciones quirúrgicas son varias, como diferentes tipos de injerto: de espesor parcial, en sacabocados, por aplastamiento o autólogos de ampollas por succión. Excepto el injerto de cultivo de melanocitos, todos los procedimientos son fáciles de realizar y no requieren instrumental complejo. Estas técnicas de injerto se clasifican como: injertos de tejido (trasplante de tejido epidérmico/dérmico completo) o injertos celulares (trasplante de compartimentos celulares individuales). Los injertos de ampollas por succión o de espesor parcial son los que ofrecen mejores resultados. La ventaja de los injertos de espesor parcial sobre los de ampollas por succión es que permiten tratar una región de vitíligo mayor en una sola sesión. La VBUNB puede utilizarse para acelerar y mejorar la eficacia de los injertos de piel de espesor parcial y los de ampollas por succión.

Intervenciones psicológicas

Según un estudio, la mitad de los pacientes con vitíligo desarrollarán lesiones hacia los 20 años y el 25 % de los niños afectados lo hará hacia los 10 años. A pesar de esto, hay escasez de datos sobre posibles estrategias para reducir los efectos psicológicos en los jóvenes. El vitíligo afecta no solo a niños, sino también a familiares y cuidadores. Otra opción útil de intervención para el vitíligo es el camuflaje. Se puede aprender en un solo día y los resultados son evidentes de inmediato.

Dado que la mejoría del vitíligo puede tardar meses o años, camuflar las lesiones puede ofrecer una estrategia de afrontamiento muy necesaria para pacientes con una afección muy evidente.

Un número significativo de ensayos ha analizado el uso de la psicoterapia en el tratamiento del vitíligo, la cual ofrece herramientas para detectar signos perceptivos, mentales y conductuales que luego pueden ser objeto de intervención psicoterapéutica. Estas estrategias se implementan en función del trastorno de interés y el comportamiento deseado. También existen grupos de apoyo que, además de ayudar, brindan un sentido de pertenencia a una comunidad y minimizan los sentimientos de aislamiento y desesperanza. Muchos pacientes experimentan discriminación y sienten que sus médicos, colegas y familiares no les brindan el apoyo suficiente. Los grupos de apoyo también pueden ser beneficiosos para las familias con niños pequeños con vitíligo que enfrentan sentimientos de culpa y estrpes emocional, dificultades económicas y competencia entre hermanos debido a la atención centrada en el niño con la enfermedad.