Dermatitis atópica: nuevas opciones terapéuticas

La dermatitis atópica es la enfermedad inflamatoria crónica de la piel más frecuente y afecta a cerca del 2% de la población mundial, aunque su prevalencia varía con la edad. El diagnóstico es clínico y se apoya en la presencia de prurito, xerosis y lesiones eccematosas eritematosas, con o sin descamación, que pueden aparecer en cualquier región corporal y muestran predilección por los pliegues.

El inicio temprano y los antecedentes personales o familiares de otras enfermedades atópicas son habituales, pero no indispensables. Su fisiopatología combina alteración de la barrera epidérmica y activación inmunitaria. En la última década, la aprobación de nuevos tratamientos tópicos y sistémicos amplió las posibilidades terapéuticas y volvió más relevante una selección individualizada según gravedad, localización, edad, respuesta previa, comorbilidades y preferencias del paciente.

Los emolientes forman parte del tratamiento de cualquier grado de dermatitis atópica. Las guías no establecen un producto, ingrediente, frecuencia ni momento de aplicación superiores. En un ensayo aleatorizado con 550 niños de 6 meses a 12 años, cuatro formulaciones emolientes —loción, crema, gel y ungüento— produjeron resultados clínicos similares a las 16 semanas. Por eso, la elección puede basarse en tolerabilidad, costo, disponibilidad y preferencia.

Los corticosteroides tópicos continúan siendo la base del control de los brotes por su eficacia, accesibilidad y amplia experiencia de uso. La potencia y la formulación deben adecuarse a la localización, la edad y la gravedad. En muchos casos, una aplicación diaria puede lograr una eficacia comparable con esquemas de dos o más aplicaciones, lo que simplifica el tratamiento y puede favorecer la adherencia.

Los inhibidores tópicos de la calcineurina —tacrolimus y pimecrolimus— son particularmente útiles en áreas sensibles, como cara, párpados y pliegues, o cuando la respuesta a los corticosteroides es insuficiente. Aunque la FDA mantiene una advertencia de recuadro sobre un posible riesgo de neoplasias, los datos de seguimiento a largo plazo han sido tranquilizadores.

Desde 2016 se incorporaron tres clases tópicas no esteroideas: inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (crisaborol y roflumilast), un inhibidor de JAK (ruxolitinib) y un agonista del receptor de hidrocarburos de arilo (tapinarof). Las comparaciones indirectas sugieren una eficacia alta de ruxolitinib y más modesta de crisaborol; la eficacia relativa de roflumilast y tapinarof frente a otras alternativas aún es incierta. La extrapolación entre estudios exige cautela porque la mayoría de las aprobaciones se basó en ensayos controlados con vehículo, no en comparaciones directas.

La fototerapia y los inmunosupresores convencionales, como ciclosporina y metotrexato, conservan un lugar condicionado en las guías. En cambio, se desaconseja el uso rutinario de corticosteroides sistémicos por el riesgo de efectos adversos y de rebote al suspenderlos.

Los biológicos de administración subcutánea modificaron el manejo de la enfermedad moderada a grave. Dupilumab bloquea la señalización de las interleucinas 4 y 13 y está aprobado desde los 6 meses de edad en Estados Unidos. Tralokinumab y lebrikizumab actúan sobre la interleucina 13. Nemolizumab inhibe la vía de la interleucina 31, estrechamente relacionada con el prurito.

Los inhibidores orales de JAK —baricitinib, upadacitinib y abrocitinib— ofrecen una respuesta rápida y una eficacia elevada. Sin embargo, las advertencias de seguridad de la clase incluyen infecciones graves, neoplasias, trombosis y eventos cardiovasculares mayores. La valoración debe considerar edad, antecedentes cardiovasculares y trombóticos, riesgo infeccioso, medicación concomitante y necesidad de controles clínicos y de laboratorio.

En un metanálisis en red, upadacitinib 30 mg diarios fue la opción sistémica más eficaz hasta las 16 semanas, mientras que dupilumab mostró la mayor eficacia entre los biológicos en adultos. Una actualización posterior indicó que nemolizumab fue menos eficaz que dupilumab para los signos globales, aunque ambos lograron un efecto similar sobre el prurito. Estas comparaciones son indirectas y no sustituyen la decisión compartida ni la evaluación de la seguridad a largo plazo.

• Sostener el cuidado de la barrera cutánea y ajustar el tratamiento según la gravedad y la respuesta.

• Mantener los emolientes y los corticosteroides tópicos como base terapéutica.

• Considerar antiinflamatorios tópicos no esteroideos en zonas sensibles o ante una respuesta insuficiente.

• En casos moderados a graves, priorizar los biológicos como estrategia sistémica de primera línea; los inhibidores orales de JAK son eficaces y rápidos, pero exigen una selección más estricta por su perfil de seguridad.