Endarterectomía vs. implantación de stent en la estenosis carotídea

¿Cuál de los siguientes enfoques adoptaría para esta paciente? Base su elección en la literatura, su propia experiencia, las guías publicadas y otra información.

1. Recomendar la endarterectomía carotídea quirúrgica.

2. Recomendar la implantación percutánea de un stent en la arteria carótida.

Dos expertos en el campo resumieron la evidencia a favor de los enfoques asignados por los editores.

El diagnóstico de AIT en esta paciente se basa en disfasia expresiva sin isquemia reciente en la RM. Dado que el centro cerebral del lenguaje se localiza generalmente en el hemisferio izquierdo y que existe una estenosis del 70% o más en la arteria carótida izquierda, el diagnóstico completo es estenosis sustancial de la arteria carótida ipsilateral que se ha vuelto sintomática recientemente. Al considerar las opciones terapéuticas, el médico debe sopesar el beneficio de cualquier tipo de revascularización frente a la evolución natural de la enfermedad si no se trata. El riesgo de eventos adversos relacionados con el procedimiento y perioperatorios nunca debe superar el potencial de resultados naturales adversos (p. ej., nuevos accidentes cerebrovasculares) en el seguimiento a medio y largo plazo.

En todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon la cirugía con la colocación de stents en pacientes sintomáticos, el riesgo de accidente cerebrovascular o muerte dentro de los 30 días posteriores al procedimiento (período perioperatorio) fue significativamente mayor después de la colocación de stents en la arteria carótida que después de la endarterectomía carotídea. Después del período perioperatorio, las tasas anuales de accidente cerebrovascular ipsilateral por persona-año fueron similares con ambos tratamientos: 0,60% con endarterectomía carotídea y 0,64% con colocación de stents en la arteria carótida. No obstante, la combinación de los riesgos perioperatorios y posoperatorios favoreció la endarterectomía carotídea, con diferencias en el riesgo de ictus a los 1, 5 y 9 años, todas ellas entre el 2,8% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,1 a 4,4) y el 4,1% (IC del 95%: 2,0 a 6,3).

Para prevenir los ictus perioperatorios, los especialistas deben comprender sus causas. En el Estudio Internacional de Stents Carotídeos (ICSS por su sigla en inglés), se produjo un ictus durante el procedimiento en los 30 días posteriores a la revascularización en 85 pacientes (58 de 791 [7,3%] de los sometidos a implante de stents en la arteria carótida y 27 de 819 [3,3 %] de los sometidos a endarterectomía carotídea). Los accidentes cerebrovasculares fueron predominantemente isquémicos (77 en total; 56 en el grupo de implante de stent en la arteria carótida y 21 en el grupo de endarterectomía carotídea), ocurrieron después del procedimiento (57 en total; 37 y 20 en los dos grupos, respectivamente) y fueron ipsilaterales a la arteria tratada (77 en total; 52 y 25, respectivamente). Es interesante observar que la mayoría de los accidentes cerebrovasculares perioperatorios que ocurrieron en la fase postoperatoria (día 1 en adelante) se debieron a causas hemodinámicas (20 en total; 15 en el grupo de implante de stent en la arteria carótida y 5 en el grupo de endarterectomía carotídea) o hiperperfusión (9 en total; 3 y 6 en los dos grupos, respectivamente).

Los marcadores indirectos de los resultados del procedimiento, incluidas las imágenes cerebrales, son cada vez más importantes para la selección de la intervención más adecuada. En un subestudio de imágenes del ICSS, los pacientes sintomáticos tratados con implante de stent en la arteria carótida tuvieron mayor probabilidad de presentar nuevas lesiones isquémicas en la RM posoperatoria que aquellos tratados con endarterectomía (50% vs. 17%). La presencia de nuevas lesiones isquémicas en la RM posoperatoria se asoció con un riesgo de ictus recurrente y AIT que fue casi el triple del riesgo observado cuando no se presentaron nuevas lesiones entre los pacientes tratados con implante de stent en la arteria carótida, pero no entre los pacientes tratados con endarterectomía carotídea.

Las afecciones médicas coexistentes de esta paciente incluyen EPOC leve, diabetes e insuficiencia renal leve. Se ha sugerido un estado de alto riesgo médico como indicación para el implante de stent en la arteria carótida en lugar de la endarterectomía carotídea. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por su sigla en inglés) definieron criterios para identificar a los pacientes con alto riesgo de eventos adversos después de la endarterectomía carotídea. En una cohorte de 10.107 pacientes considerados de alto riesgo según estos criterios, aquellos tratados con stents en la arteria carótida presentaron un mayor riesgo de ictus que aquellos tratados con endoarterectomía carotídea (odds ratio: 1,3; IC del 95%, 1,0 a 1,7), mientras que no hubo diferencia en el riesgo de infarto de miocardio (odds ratio: 0,8; IC del 95%, 0,6 a 1,3). El estado fisiológico de alto riesgo se asoció con un mayor riesgo de ictus o muerte entre los pacientes sintomáticos sometidos a stents en la arteria carótida que entre los sometidos a endoarterectomía carotídea (14,3% frente a 2,7%). Los criterios de los CMS sobreestiman la eficacia de los stents en la arteria carótida en pacientes sintomáticos y de alto riesgo.

Teniendo en cuenta la evidencia científica para la terapia apropiada en pacientes sintomáticos con enfermedad aterosclerótica carotídea clínicamente significativa y la condición clínica de esta paciente, se recomienda la revascularización mediante endarterectomía carotídea.

Esta mujer de 75 años presenta disfasia expresiva transitoria y estenosis sintomática y grave (≥70%) de la arteria carótida izquierda. Si bien la endarterectomía carotídea es una opción terapéutica razonable para esta paciente, recomienda la colocación de un stent en la arteria carótida bajo sedación consciente por razones clínicas, anatómicas y del operador.

Desde una perspectiva clínica, el riesgo quirúrgico de la paciente, según la puntuación de la Calculadora de Riesgo Quirúrgico del Colegio Americano de Cirujanos, es moderado, con un 5% de riesgo de complicación grave. Sus afecciones coexistentes de EPOC, diabetes, insuficiencia renal leve y antecedentes de tabaquismo la expondrían a un alto riesgo si se realiza una endarterectomía carotídea con anestesia general. Por lo tanto, es razonable optar por la colocación de un stent en la arteria carótida bajo sedación consciente para reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias, como lo respaldan las guías de la Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares. Además, los pacientes con EPOC pueden tener un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria y neumonía después de un procedimiento que requiere anestesia general.

Desde una perspectiva anatómica, la paciente presenta un arco aórtico tipo I sin tortuosidad ni calcificación densa ni trombos adherentes, factores anatómicos que favorecerían la implantación de un stent en la arteria carótida. En un centro con médicos especialistas con experiencia, este procedimiento es seguro y eficaz para la paciente, con el objetivo de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular o muerte perioperatoria al 6%. El estudio retrospectivo CASONI (Resultados de la Implantación de Stents en la Arteria Carótida por Cirujanos Neurointervencionistas), que incluyó a un total de 1445 pacientes, mostró bajas tasas de complicaciones con la implantación de stents en la arteria carótida realizada por neurointervencionistas: el 0,6% de los pacientes presentó un ictus isquémico sintomático, el 0,3% una hemorragia intracraneal sintomática y el 0,1% un infarto de miocardio.

El CREST (Ensayo de Revascularización Carotídea Endarterectomía versus Implantación de Stents) mostró que, en pacientes con estenosis de la arteria carótida sintomática o asintomática, el riesgo de ictus, infarto de miocardio o muerte (el resultado primario compuesto) no difirió a los 4 años ni a los 10 años entre los pacientes sometidos a implantación de stents en la arteria carótida y los sometidos a endarterectomía.

En general, teniendo en cuenta los factores del paciente (afecciones coexistentes y anatomía del arco aórtico), la experiencia del centro y la evidencia clínica, la colocación de un stent carotídeo bajo sedación consciente sería el procedimiento de elección para esta paciente.