Transtornos de Ansiedade: diagnóstico, avaliação e tratamento na prática clínica

Os transtornos de ansiedade, que incluem o transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno do pânico, agorafobia, transtorno de ansiedade social e fobias específicas, constituem o grupo mais prevalente de doenças psiquiátricas. Essas condições estão associadas a prejuízo funcional significativo, redução da qualidade de vida, maior utilização dos serviços de saúde e aumento do risco de ideação e tentativas de suicídio. Nesse contexto, o reconhecimento e o diagnóstico precoces são fundamentais para minimizar seus impactos clínicos e psicossociais.

Apesar de sua elevada frequência e relevância clínica, os transtornos de ansiedade permanecem amplamente subdiagnosticados e subtratados. Um dos principais motivos é que muitos pacientes procuram inicialmente serviços de atenção primária, em vez de assistência especializada em saúde mental. Além disso, manifestações somáticas frequentemente não são reconhecidas pelos próprios pacientes como sintomas relacionados à ansiedade. A presença de comorbidades psiquiátricas e clínicas, bem como a complexa relação bidirecional entre transtornos de ansiedade e doenças médicas, também pode dificultar a avaliação diagnóstica.

Os transtornos de ansiedade estão entre os distúrbios de saúde mental mais comuns na população geral. Sua prevalência é maior entre as mulheres e tende a ser menor em indivíduos com 65 anos ou mais. Esses transtornos frequentemente coexistem entre si e apresentam elevada associação com outras síndromes psiquiátricas, especialmente depressão e transtornos por uso de substâncias. Além disso, é comum que os pacientes apresentem outras condições médicas, como doenças cardiovasculares, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, artrite reumatoide, dor crônica, doenças gastrointestinais e câncer.

Os transtornos de ansiedade geralmente envolvem uma combinação de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos, incluindo tremores, palpitações e tensão muscular. A diferenciação entre os diversos transtornos baseia-se principalmente nos estímulos ou contextos que desencadeiam medo ou ansiedade.

O TAG caracteriza-se por preocupação excessiva, persistente e de difícil controle, envolvendo múltiplos domínios da vida, como trabalho, relacionamentos, saúde e estudos. Por sua vez, o transtorno do pânico é marcado pela preocupação recorrente com a ocorrência de novos ataques de pânico e suas possíveis consequências físicas, sociais ou psicológicas.

A agorafobia consiste no medo ou ansiedade relacionados a situações das quais escapar possa ser difícil ou nas quais o auxílio possa não estar disponível caso surjam sintomas incapacitantes, como o uso de transporte público, permanência em multidões ou em espaços fechados.

No transtorno de ansiedade social, o medo está associado à possibilidade de avaliação negativa em situações sociais ou de desempenho, como falar em público, fazer apresentações ou interagir com pessoas desconhecidas. Por sua vez, a fobia específica caracteriza-se por medo intenso e desproporcional desencadeado por objetos ou situações particulares, como alturas, agulhas ou determinados animais.

O diagnóstico dos transtornos de ansiedade baseia-se na integração de escalas de rastreamento e autorrelato, entrevista clínica, exame físico e, quando indicado, investigação laboratorial complementar.

A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendou a triagem de ansiedade em adultos com até 64 anos. Nesse contexto, o Generalized Anxiety Disorder-2 (GAD-2) é uma ferramenta de rastreamento prática e validada, composta por dois itens de autorrelato. Pacientes com pontuação igual ou superior a 3 devem ser submetidos a avaliação complementar, incluindo entrevista diagnóstica estruturada e instrumentos para avaliação da gravidade dos sintomas, como o Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7).

Durante a anamnese, é importante avaliar a natureza dos sintomas ansiosos, seu impacto funcional e a presença de fatores predisponentes, precipitantes e perpetuadores. Também devem ser investigados aspectos relacionados ao sono, uso de substâncias, histórico familiar e eventos estressantes recentes.

A avaliação do humor é fundamental, dada a frequente coexistência entre ansiedade, depressão e transtorno bipolar. Além disso, por razões de segurança, recomenda-se investigar sistematicamente a presença de ideação suicida, intenção suicida, planejamento e histórico de tentativas prévias.

Na atenção primária, os sintomas ansiosos frequentemente se apresentam de forma inespecífica. Portanto, além de distinguir os diferentes transtornos de ansiedade entre si, o profissional deve considerar outros diagnósticos psiquiátricos e condições clínicas que possam explicar ou contribuir para o quadro.

O transtorno de adaptação caracteriza-se pelo surgimento de sintomas emocionais ou comportamentais dentro de três meses após um estressor identificável. A depressão pode compartilhar manifestações como alterações do sono, fadiga e dificuldade de concentração, sendo diferenciada principalmente pela presença de humor deprimido e/ou perda de interesse ou prazer. Por outro lado, o transtorno bipolar, durante episódios maníacos, apresenta humor persistentemente elevado ou irritável, acompanhado de aceleração do pensamento, aumento de energia e redução da necessidade de sono.

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) está associado à exposição a um evento traumático envolvendo ameaça à vida ou à integridade física, sendo caracterizado por sintomas de revivescência, esquiva e hiperalerta que persistem por mais de um mês. O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), por sua vez, distingue-se pela presença de obsessões intrusivas e/ou compulsões que levam à realização de comportamentos repetitivos ou atos mentais destinados a reduzir a ansiedade.

A investigação diagnóstica também deve contemplar condições clínicas capazes de produzir sintomas semelhantes aos da ansiedade ou de desencadeá-los secundariamente. Por exemplo, pacientes com fibrilação atrial podem apresentar sensação de ansiedade durante episódios de arritmia, sendo que o tratamento adequado da alteração cardíaca costuma resultar em melhora dos sintomas. Da mesma forma, condições como hipertireoidismo, feocromocitoma, hipoglicemia e doenças respiratórias podem manifestar-se com sintomas ansiosos.

É importante ressaltar que a presença de uma doença clínica não exclui o diagnóstico concomitante de transtorno de ansiedade. O diagnóstico de uma condição potencialmente grave, como o câncer, pode gerar ansiedade significativa relacionada ao prognóstico e ao tratamento, exigindo abordagem específica além do manejo da doença de base.

Finalmente, diversos medicamentos e substâncias podem causar ou exacerbar sintomas ansiosos. Dessa forma, a revisão da farmacoterapia em uso e a realização da conciliação medicamentosa devem fazer parte da avaliação inicial.

Pacientes com transtornos de ansiedade podem apresentar sintomas físicos, como dor torácica, palpitações, taquicardia e dispneia, sem necessariamente relatar sensação subjetiva de ansiedade. Embora essas manifestações sejam comuns nessas condições, também podem ocorrer em diversas doenças.

Dessa forma, após a obtenção da história clínica, o profissional da atenção primária deve considerar a realização de um exame físico abrangente, com o objetivo de identificar ou excluir causas não psiquiátricas que possam explicar o quadro. As condições mais frequentemente associadas à ansiedade ou a sintomas que a mimetizam incluem doenças cardiovasculares, respiratórias e endócrinas, além do uso de substâncias e de alguns tipos de neoplasias.

Exames laboratoriais e eletrocardiograma (ECG) podem ser indicados quando houver suspeita de uma condição clínica subjacente capaz de causar ou contribuir para os sintomas apresentados. Por exemplo, a avaliação da função tireoidiana deve ser considerada em pacientes com ansiedade associada a palpitações, sudorese e intolerância ao calor, manifestações sugestivas de hipertireoidismo.

Da mesma forma, a triagem toxicológica urinária pode ser útil nos casos em que se suspeita de uso de substâncias psicoativas ou outros agentes capazes de desencadear sintomas ansiosos. Quando a investigação identificar alterações ou evidências de uma condição específica, devem ser solicitados exames complementares direcionados e instituído o tratamento apropriado da causa subjacente.

Os profissionais de saúde devem fornecer orientações gerais sobre a ansiedade, incluindo a normalização dessa experiência, o esclarecimento de que níveis moderados de ansiedade podem ser adaptativos e a explicação de que o objetivo do tratamento não é eliminar completamente a ansiedade, mas sim reduzir seu impacto funcional. Também é importante reforçar que os transtornos de ansiedade são altamente tratáveis. Além disso, devem receber informações específicas sobre seu diagnóstico, incluindo os sintomas mais frequentemente associados ao transtorno identificado. A compreensão adequada dessas informações pode aumentar significativamente a motivação e o engajamento no tratamento.

Os clínicos devem reforçar estratégias adaptativas de enfrentamento, como o monitoramento de sintomas para identificação de gatilhos, a prática de técnicas de relaxamento ou mindfulness e o questionamento de pensamentos ansiosos. Em contrapartida, comportamentos potencialmente prejudiciais, como o uso de substâncias e a evitação excessiva de situações temidas, devem ser desencorajados.

Em alguns casos, especialmente quando os sintomas são leves, subclínicos ou relacionados a fatores situacionais específicos, como ocorre em determinados transtornos de adaptação, medidas de autogerenciamento podem ser suficientes. Por outro lado, pacientes com sintomas graves devem ser encaminhados para avaliação especializada em saúde mental.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é considerada o tratamento comportamental de primeira linha para os transtornos de ansiedade. Trata-se de uma abordagem estruturada e orientada para o desenvolvimento de habilidades, que combina psicoeducação e treinamento para auxiliar o paciente a identificar e modificar padrões desadaptativos de pensamento e comportamento.

Metanálises demonstram que a TCC tradicional, geralmente composta por 10 a 16 sessões de aproximadamente 50 minutos, é eficaz e produz benefícios duradouros em diferentes transtornos de ansiedade. No contexto da atenção primária, versões mais breves desse tratamento, com cerca de 6 a 8 sessões de 30 minutos, também demonstraram eficácia sustentada ao longo do tempo.

Outras abordagens psicoterápicas igualmente apresentam benefícios na redução dos sintomas ansiosos. Entre elas destacam-se as intervenções baseadas em aceitação, que incentivam o paciente a viver de acordo com seus valores pessoais mesmo na presença de sintomas emocionais, e as baseadas em mindfulness, que promovem a atenção plena ao momento presente de forma aberta e sem julgamentos.

Sempre que possível, recomenda-se a adoção de modelos integrados de atenção em saúde comportamental. No modelo Primary Care Behavioral Health (PCBH), um profissional de saúde comportamental atua integrado à equipe de atenção primária, oferecendo intervenções breves e focadas, frequentemente baseadas em técnicas de TCC, como treinamento em relaxamento e reestruturação cognitiva. Estudos associaram esse modelo a menor tempo de espera para atendimento, maior adesão ao tratamento e melhores desfechos em saúde mental.

Outro modelo amplamente estudado é o Collaborative Care Management (CoCM). Nesse formato, o médico da atenção primária coordena o tratamento e realiza a prescrição de psicofármacos, enquanto psiquiatras consultores fornecem suporte especializado para o manejo farmacológico. Evidências sugeriram que essa abordagem produz reduções mais expressivas dos sintomas de ansiedade em comparação com o cuidado habitual, especialmente em pacientes com transtorno do pânico.

Além das intervenções psicoterápicas, os transtornos de ansiedade podem ser tratados com medicamentos de uso contínuo, como os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), e com os de ação rápida utilizados conforme a necessidade. De modo geral, o tratamento farmacológico contínuo é mais indicado para pacientes com sintomas frequentes e persistentes, enquanto medicamentos de uso eventual podem ser considerados em situações específicas de ansiedade intermitente ou previsível.

> Tratamento do transtorno de ansiedade generalizada

No TAG, os ISRS e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) constituem as opções terapêuticas de primeira linha. Entre os medicamentos com indicação aprovada nos Estados Unidos estão escitalopram, paroxetina, duloxetina e venlafaxina. Embora não possuam indicação formal para TAG, outros antidepressivos, como sertralina e fluoxetina, também demonstraram eficácia em estudos clínicos.

As diretrizes recomendam a utilização de um ISRS ou IRSN como tratamento inicial devido à sua eficácia, tolerabilidade e baixo risco de efeitos adversos significativos em longo prazo. Os efeitos adversos mais comuns incluem cefaleia, náuseas, insônia, sonolência, disfunção sexual e aumento do risco de sangramento.

Em geral, esses medicamentos requerem pelo menos duas semanas para o início da resposta terapêutica, podendo levar até três meses para atingir seu efeito máximo. A melhora observada nas primeiras duas a quatro semanas pode servir como indicador de resposta favorável ao tratamento.

Recomenda-se que cada dose seja mantida por pelo menos quatro a seis semanas antes da avaliação da resposta clínica. Quando a melhora é insuficiente, ajustes graduais de dose podem ser realizados, com reavaliações subsequentes após cada modificação. O acompanhamento com instrumentos padronizados, como o GAD-7, associado à entrevista clínica, pode auxiliar no monitoramento da evolução dos sintomas.

Como a interrupção precoce do tratamento está associada a maior risco de recaída, a farmacoterapia deve ser mantida por pelo menos doze meses após a remissão dos sintomas, salvo na presença de efeitos adversos relevantes, interações medicamentosas, custos excessivos ou outras razões que justifiquem a suspensão ou substituição do tratamento.

Quando a resposta ao tratamento inicial é inadequada, geralmente recomenda-se uma nova tentativa terapêutica com outro ISRS ou IRSN.

Medicamentos de ação rápida, como hidroxizina e benzodiazepínicos, podem ser empregados por períodos curtos para aliviar sintomas intensos enquanto se aguarda o efeito dos antidepressivos. Entretanto, devido ao risco de dependência, tolerância e eventos adversos, os benzodiazepínicos não são recomendados como tratamento de manutenção do TAG e devem ser utilizados com cautela, especialmente em idosos.

> Tratamento de outros transtornos de ansiedade

Os ISRS e IRSN também demonstram eficácia em outros transtornos de ansiedade, incluindo o transtorno de ansiedade social e o transtorno do pânico.

No transtorno de ansiedade social, a farmacoterapia de uso contínuo pode ser apropriada quando os sintomas são frequentes e causam prejuízo funcional significativo. Entretanto, em pacientes com ansiedade restrita a situações específicas de desempenho, como apresentações ou palestras, medicamentos utilizados sob demanda, como o propranolol, podem representar uma alternativa adequada.

No transtorno do pânico, os ISRS e IRSN também constituem o tratamento farmacológico de primeira linha. Em situações específicas, medicamentos de ação rápida, como hidroxizina ou benzodiazepínicos, podem ser utilizados temporariamente para controle sintomático enquanto se aguarda o efeito do tratamento de manutenção.

Nas fobias específicas, a terapia de exposição permanece a abordagem terapêutica com melhor evidência de eficácia. Medicamentos utilizados conforme a necessidade podem ser considerados em circunstâncias selecionadas, quando episódios previsíveis de exposição a estímulos fóbicos causam sofrimento significativo.

De modo geral, medicamentos de uso eventual podem ser úteis quando os sintomas são episódicos, previsíveis ou quando há necessidade de alívio rápido, especialmente durante o período inicial do tratamento farmacológico contínuo.

> Tratamento combinado

A combinação de intervenções psicoterápicas e farmacológicas pode proporcionar benefícios adicionais em comparação com o uso isolado de apenas uma dessas modalidades, embora os resultados dos estudos disponíveis não sejam completamente consistentes.

A escolha terapêutica deve considerar a preferência do paciente, suas características individuais, o perfil de efeitos adversos, comorbidades, tratamentos prévios e disponibilidade de recursos terapêuticos. Algumas evidências sugeriram que a terapia combinada pode ser particularmente útil em pacientes que não apresentaram resposta satisfatória à monoterapia.

A decisão entre iniciar tratamento combinado ou uma única modalidade terapêutica deve levar em conta não apenas a eficácia potencial, mas também fatores como acesso ao tratamento, disponibilidade para participar de psicoterapia, velocidade desejada de resposta clínica e manutenção dos benefícios em longo prazo.

Em suma, os profissionais da atenção primária devem estar atentos às apresentações mais comuns da ansiedade e saber diferenciar, de forma eficiente, os transtornos de ansiedade de outras condições psiquiátricas e médicas. O encaminhamento para profissionais de saúde comportamental para realização de TCC breve ou completa, bem como a prescrição de farmacoterapia de primeira linha associada a modelos colaborativos de cuidado, pode auxiliar os pacientes a obter melhor controle e manejo de seus sintomas de ansiedade.