Shock hemorrágico y manejo de fluidos

El enfoque óptimo para el reemplazo de volumen en el shock hemorrágico (SH) sigue siendo un tema de debate, evidenciando una falta de evidencia. Las guías clínicas han pasado de una reanimación agresiva con 8 litros de líquidos a una más restrictiva de solo 1 litro de cristaloides, impulsada por la preocupación sobre los daños potenciales de la terapia agresiva, como la coagulopatía dilucional y el edema.

La hipotensión permisiva ha ganado terreno, especialmente en entornos prehospitalarios, pero también se apoya en evidencia limitada. Su objetivo es priorizar el control del sangrado y minimizar el riesgo de desplazar coágulos. Por otro lado, la disminución en el uso de coloides sintéticos, recomendada por el PRAC de la Agencia Europea de Medicamentos, se debe a preocupaciones de seguridad como la lesión renal y la coagulopatía, no a una evidencia definitiva que demuestre la superioridad de otras alternativas.

Actualmente, se prefieren los cristaloides y los productos sanguíneos equilibrados (plasma, plaquetas, glóbulos rojos). No obstante, la falta de evidencia que compare estas estrategias hace que los médicos tomen decisiones basadas en protocolos institucionales, tendencias y factores individuales del paciente.

La "tríada letal del trauma", que consiste en hipoperfusión, acidosis y coagulopatía, es un sello distintivo de trauma grave y refleja un ciclo autoperpetuado de disfunción fisiológica. Evidencia reciente ha destacado el papel central de la hipoperfusión y la endoteliopatía para impulsar la coagulopatía inducida por trauma (CIT).

La coagulopatía relacionada con el shock en el trauma resulta de una interacción compleja de hipoperfusión, acidosis, disfunción endotelial, desregulación fibrinolítica y agotamiento del factor de coagulación debido a la hemorragia. La activación de la vía de la proteína C, el consumo de fibrinógeno y la hiperfibrinólisis, y la generación de trombina deteriorada exacerban aún más la incapacidad de formar coágulos estables.

La inflamación sistémica inducida por la endoteliopatía agrava esta coagulopatía al causar disfunción plaquetaria y consumo excesivo del factor de coagulación. Estas complejas relaciones entre hipoperfusión, endoteliopatía y coagulopatía subraya los desafíos y necesidades del manejo del SH.

Si bien la reanimación restrictiva de líquidos tiene como objetivo prevenir la coagulopatía dilucional, este enfoque puede ser demasiado simplista para abordar la fisiopatología multifactorial de la CIT. Una comprensión más profunda de estos mecanismos es esencial para el desarrollo de estrategias terapéuticas más matizadas y efectivas para lograr la normovolemia en el SH sin inducir efectos secundarios adversos perjudiciales.

El debate sobre si los coloides son generalmente superiores a los cristaloides en el SH permanece sin resolver. Las pautas y recomendaciones actuales para el uso de coloides en el shock hemorrágico están influenciadas por la recomendación PRAC, en función de los resultados de los ensayos VISEP y 6S en el shock séptico pero no en el SH.

Sin embargo, Annane et al. encontraron resultados contradictorios incluso también en pacientes con shock séptico. Dentro del ensayo CRISTAL, los pacientes que recibieron coloides mostraron una supervivencia mejorada de 90 días. Sin embargo, los resultados de extrapolación de los ensayos de shock séptico, donde el HES (hidroxietil-almidón) se asoció con insuficiencia renal, no se lo considera apropiado para el SH.

Específicamente, con respecto a la insuficiencia renal, se han observado resultados positivos con HES, incluso en el SH, ya demostrado en el estudio FIRST. En este estudio, HES, a diferencia de los cristaloides, pudo evitar la insuficiencia prerrenal en el SH asociado al trauma. Por otra parte, la eliminación de lactato, un marcador de reemplazo de volumen efectivo, se mejoró en comparación con los cristaloides en este estudio.

Los cristaloides son menos efectivos para restaurar el volumen intravascular debido a su tendencia a difundirse en el espacio intersticial, lo que puede causar edema. El efecto de volumen intravascular de los cristaloides es al menos del 18 % durante 20 minutos, mientras que los coloides sintéticos o naturales tienen un efecto de volumen de hasta el 100 % durante varias horas. Un metanálisis de Martin y Basset, que incluyó 55 estudios con 27 036 pacientes, concluyó que los cristaloides eran menos efectivos que los coloides para estabilizar los puntos finales de reanimación.

La coagulopatía dilucional es una consecuencia de la reanimación de líquidos, con el grado de coagulopatía relacionado con la cantidad y el tipo de líquido administrado. El principal problema que desencadena la coagulopatía dilucional es la polimerización de la fibrina deteriorada. Entre los diversos líquidos, se ha demostrado que HES tiene el efecto negativo más pronunciado sobre la coagulación. Estos efectos adversos de la terapia de volumen intravascular pueden mitigarse aumentando las concentraciones de fibrinógeno. Se ha demostrado que la administración del concentrado de fibrinógeno, incluso durante la hemorragia continua y el reemplazo continuo del volumen intravascular, revierten estos efectos coagulopáticos.

Este enfoque ayuda a restaurar los niveles normales de fibrinógeno, que son críticos para la formación adecuada del coágulo y para contrarrestar los efectos de la coagulopatía dilucional inducida por líquidos.

La elección de la reanimación de líquidos también debe considerar su impacto en el equilibrio ácido-base. Los líquidos desequilibrados a base de solución salina están asociados con acidosis hiperclorémica, lo que puede exacerbar la hipoperfusión tisular y la disfunción de los órganos.

Aunque la importancia clínica de la acidosis hiperclorémica sigue siendo controvertida, generalmente se prefieren soluciones equilibradas. La guía de consenso británica sobre la terapia de líquido intravenoso para pacientes quirúrgicos adultos recomienda soluciones equilibradas sobre solución salina para el reemplazo de volumen.

➔ Soluciones de gelatina

La formulación de la gelatina ha sufrido varios cambios significativos y mejoras a lo largo de más de 70 años, desde la oxipoligelatina a la gelatina vinculada a la urea, la gelatina succinilada y la gelatina succinilada disuelta en soluciones equilibradas, y todavía hay algunas dudas sobre sus efectos sobre la función renal, sin mucha evidencia clínica hasta el momento. Desde una perspectiva farmacocinética, las moléculas de gelatina se escinden en el plasma en fragmentos más pequeños, por peptidasas inespecíficas que posteriormente se metabolizan y eliminan, por la acción de sistemas enzimáticos renales, una vez que descienden por debajo del umbral renal.

Este proceso da como resultado una tasa más rápida de metabolismo y tasa de eliminación en comparación con otros coloides artificiales, como HES. Según el conocimiento actual, la gelatina y sus derivados no se almacenan en tejidos u órganos, lo que elimina el riesgo de complicaciones relacionadas con el almacenamiento.

No hay una dosis diaria máxima para las soluciones de gelatina. Esto permite que las soluciones de gelatina sean infundidas en dosis más elevadas, mantengan la precarga cardíaca y pueden reducir el riesgo de insuficiencia renal prerrenal.

Los informes sobre una mayor incidencia de anafilaxia con coloides a base de gelatina suelen referirse al Haemaccel (ya desaparecido del mercado), que es una gelatina ligada a la urea. Presenta un riesgo relativamente mayor de anafilaxia, del 0,08 % al 0,3 %, en comparación con la gelofusina, cuyo riesgo es significativamente menor, estimado en un 0,035 % al 0,06 %, debido a su formulación de gelatina succinilada, que presenta menor potencial inmunogénico.

La gelatina succinilada, por otro lado, presenta una estructura molecular alargada con numerosas cargas negativas, lo que mejora su persistencia intravascular y contribuye a sus mejores propiedades de expansión de volumen. Además de la dilución, las soluciones a base de gelatina tienen efectos específicos sobre el sistema de la coagulación. Principalmente, interfieren con la polimerización de la fibrina y alteran la reticulación de los monómeros de fibrina. Además, se ha observado una disminución de la elasticidad y el peso del coágulo tras la administración de gelatina.

Aunque la gelatina se clasifica como un coloide sintético y suele asociarse con diversos resultados negativos, en particular referente a la función renal, el estudio GENIUS no demostró efectos secundarios sobre la función renal con gelatina en pacientes con shock séptico. Las ventajas de la gelatina succinilada incluyen las siguientes:

1. Mayor efecto de volumen en comparación con los cristaloides.

2. Menores efectos sobre la coagulación y la polimerización de fibrina en comparación con los HES.

3. Ausencia de acumulación en el sistema reticuloendotelial (SRE) u otros tejidos.

4. Ausencia de efectos clínicamente relevantes sobre la función renal.

Las desventajas de la gelatina succinilada incluyen las siguientes:

1. Alteración de la polimerización de la fibrina y de la estructura de las redes de fibrina, en comparación con los cristaloides.

2. Riesgo potencial de causar reacciones anafilácticas graves.

➔ Hidroxietil almidón

Los HES se han utilizado durante mucho tiempo como expansores del volumen plasmático en el tratamiento del SH, proporcionando un medio rápido y eficaz para restaurar el volumen intravascular. Sus propiedades coloidales permiten una expansión significativa y sostenida del volumen plasmático en comparación con los cristaloides, que se redistribuyen rápidamente en el espacio intersticial. Sin embargo, el uso de HES ha suscitado preocupación por los posibles efectos adversos sobre la función renal, la coagulación y la mortalidad, especialmente en el shock séptico, lo que ha dado lugar a un debate e investigación en curso.

Varios estudios clínicos han demostrado la asociación entre la administración de HES y la lesión renal aguda (LRA), especialmente en el shock séptico. Este riesgo parece ser dosis-dependiente y está influenciado por el peso molecular y el grado de sustitución del almidón. Las preparaciones de HES de alto peso molecular, en particular aquellas con un alto grado de sustitución, han mostrado una mayor tendencia a deteriorar la función renal. Sin embargo, en el ensayo FIRST se previno la insuficiencia renal prerrenal inducida por hipovolemia en el SH y se superaron los efectos renales negativos al restaurar el shock hipovolémico con la administración de HES en comparación con la solución salina.

El HES también afecta la coagulación más allá de la coagulopatía dilucional al interferir con la polimerización de la fibrina y la función plaquetaria, lo que complica aún más su papel en la reanimación de pacientes con traumatismos y SH. Los efectos sobre la polimerización de la fibrina son significativamente más pronunciados con HES que con gelatina. Estas alteraciones de la coagulación pueden exacerbar la tendencia al sangrado, un problema crítico en la atención de traumatismos, donde la coagulopatía ya es prevalente.

Las ventajas del HES incluyen las siguiente:

1. Mayor efecto de volumen en comparación con los cristaloides.

Las desventajas del HES incluyen las siguientes:

1. Mayor deterioro de la coagulación, especialmente la polimerización de la fibrina, y alteración de la estructura de las redes de fibrina, en comparación con los cristaloides y la gelatina.

2. Acumulación en el SRE u otros tejidos.

3. Mayores efectos sobre la coagulación, especialmente sobre la polimerización de la fibrina, en comparación con la gelatina o los cristaloides.

4. Deterioro de la función renal.

➔ Albúmina

La albúmina tiene un papel limitado y controvertido en el manejo del shock inducido por trauma. Como coloide natural, la albúmina es responsable de mantener la presión coloidosmótica y se une a diversas moléculas en la sangre. Sin embargo, su aplicación clínica en traumatismos se ve eclipsada por importantes limitaciones fisiológicas, problemas de seguridad y costos.

Uno de los hallazgos más importantes sobre la albúmina en la atención de traumatismos proviene de sus efectos en pacientes con TCE. En el estudio SAFE, un análisis de subgrupos mostró una tasa de mortalidad más elevada en pacientes con TCE tratados con albúmina en comparación con cristaloides. Esto impulsó nuevas investigaciones que culminaron en el estudio SAFE-TBI, que confirmó estos hallazgos. Como mecanismo subyacente, se cree que está relacionada con la propiedad hipoosmolar de las soluciones de albúmina al 4 %, que puede provocar un aumento del edema cerebral y la presión intracraneal, por lo que se ha desaconsejado enérgicamente el uso de albúmina en pacientes con TCE.

Otra limitación crítica de la albúmina en la terapia de traumatismos es su potencial para exacerbar la coagulopatía, común a todos los coloides. Los pacientes con traumatismos suelen presentar riesgo de coagulopatía debido a hemorragias masivas, hipotermia y acidosis. La albúmina, al igual que otros coloides, diluye los factores de coagulación cuando se administra en grandes cantidades y puede exacerbar esta afección.

El costo de la albúmina es otro obstáculo importante para su uso generalizado en la reanimación con volumen. La albúmina es significativamente más cara que los cristaloides y los coloides sintéticos, pero no existe evidencia consistente de resultados superiores.

Para la gran mayoría de los pacientes con traumatismos, los riesgos y los costos asociados con la albúmina pueden superar los posibles beneficios. Entre las ventajas de la albúmina se incluyen las siguientes:

1. Mayor efecto volumen en comparación con los cristaloides.

2. Sin impacto clínicamente relevante en la función renal en comparación con los HES.

Las desventajas de la albúmina incluyen las siguientes:

1. Mayor coagulopatía en comparación con los cristaloides.

2. Peor pronóstico en pacientes con TCE.

3. Riesgo potencial de causar reacciones anafilácticas graves.

4. Alto costo y disponibilidad limitada.

➔ Plasma fresco congelado

Aunque no se recomienda para la reanimación de volumen en traumatismos o sepsis, el plasma puede ser útil en situaciones clínicas donde se requiere no solo para aumentar el volumen sanguíneo, sino también para satisfacer otras necesidades, como la corrección de coagulopatías o la reposición de ciertas proteínas sanguíneas. El plasma fresco congelado (PFC), ya sea de un solo donante, combinado o liofilizado (PDF), es el tipo de plasma más comúnmente utilizado.

En traumatismos graves o cirugía mayor con pérdida masiva de sangre y administración de concentrados de hematíes, también se suele administrar plasma para mantener el equilibrio de hematíes y factores de coagulación, y prevenir la coagulopatía dilucional. Sin embargo, la Guía Europea sobre el manejo de la hemorragia mayor y la coagulopatía tras un traumatismo desaconseja el uso de plasma en pacientes sin hemorragia mayor debido a sus posibles efectos secundarios y costo.

Se recomienda el uso de PFC o un concentrado/crioprecipitado con alto contenido de fibrinógeno para la reanimación inicial de la coagulación en pacientes con hemorragia masiva o en aquellos con riesgo de hemorragia, pero el PFC no debe utilizarse para corregir la hipofibrinogenemia, que es el principal y primer factor ausente en la CIT. Debido a la evidencia contradictoria, la Guía Europea sobre Traumatismos no apoya ni se opone al uso de plasma en el ámbito prehospitalario.

Recientes publicaciones sugieren que el PDF es una buena opción para el manejo prehospitalario de hemorragias. El crioprecipitado liofilizado y el PDF han demostrado ser eficaces para reducir la endoteliopatía causada por traumatismos, ofreciendo una protección orgánica similar a la del PFC. No obstante, estos hallazgos no han sido confirmados en la práctica clínica.

La transfusión de plasma presenta riesgos significativos, como la sobrecarga circulatoria y la lesión pulmonar aguda. Un estudio de Nienaber et al. y el ensayo RETIC encontraron que la terapia con PFC se asociaba con un mayor riesgo de fallo multiorgánico en comparación con el uso exclusivo de concentrados de factor de coagulación. De hecho, el ensayo RETIC se interrumpió por motivos de seguridad. Debido a estos riesgos y a la mayor morbilidad y mortalidad asociadas a la transfusión de plasma en pacientes críticos, los concentrados de factor de coagulación se perfilan como una alternativa más precisa, eficiente y segura para tratar las hemorragias en pacientes con traumatismos.