Qué cambia en la atención de la sepsis pediátrica

La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) convocaron a un panel internacional de 68 expertos para actualizar las recomendaciones sobre la atención de niños con sepsis o shock séptico. El sistema GRADE permitió evaluar la certeza de la evidencia y la fuerza de cada recomendación.

El documento reúne 61 declaraciones, distribuidas en cuatro grupos:

1. Cinco recomendaciones fuertes, que indican que la mayoría de los pacientes deberían recibir o evitar una intervención.

2. Veinticuatro recomendaciones condicionales, cuya aplicación depende de las circunstancias clínicas, las preferencias del paciente y su familia y los recursos disponibles.

3. Diez declaraciones de buenas prácticas, sustentadas en un balance claro entre beneficios y daños, aunque no siempre exista evidencia directa.

4. Veintidós preguntas para las que no pudo formularse una recomendación por insuficiencia de evidencia. En siete de ellas, el panel describió su práctica habitual, sin otorgarle el carácter de recomendación formal.

Esta distinción es relevante: una recomendación fuerte no implica necesariamente una certeza alta de la evidencia, y la ausencia de una recomendación tampoco demuestra que una intervención carezca de utilidad.

La interconsulta con infectología puede contribuir a optimizar la antibioticoterapia. En una cohorte retrospectiva de 100 pacientes pediátricos con bacteriemia por Staphylococcus aureus, la evaluación especializada se asoció con una mayor proporción de antibióticos apropiados y dirigidos dentro de las primeras 24 horas (98 % frente a 76 %) y con una duración adecuada del esquema indicado (95 % frente a 53 %). Un metaanálisis de cuatro estudios observacionales, con 621 pacientes, encontró menor mortalidad entre quienes recibieron esa evaluación (4,7 % frente a 8,8 %). Por su diseño, estos resultados muestran asociaciones y no prueban causalidad.

La medición de lactato aporta información pronóstica, pero debe interpretarse junto con los hallazgos clínicos. En una cohorte de niños de 60 días a 18 años atendidos en urgencias por sospecha de sepsis, la mortalidad a los 30 días fue del 4,8 % entre quienes tenían lactato >4 mmol/L, equivalente a >36 mg/dL, y del 1,7 % entre quienes presentaban valores ≤4 mmol/L. La asociación persistió tras el ajuste por otras variables (odds ratio [OR] ajustada, 3,26; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,16-9,16). La hiperlactatemia puede reflejar hipoperfusión, pero no es un indicador exclusivo de ella.

La ecografía a pie de cama (POCUS), cardíaca y pulmonar, puede ayudar a caracterizar el estado hemodinámico. En un estudio retrospectivo de 71 pacientes menores de 18 años con sospecha de shock séptico ingresados en cuidados intensivos, el estudio cardíaco focalizado modificó la valoración del médico en el 67 % de los casos. Sin embargo, un metaanálisis de dos ensayos pequeños, con 146 pacientes, no encontró una diferencia estadísticamente significativa de mortalidad entre la reanimación guiada por POCUS y la atención sin ese recurso (21,9 % frente a 31,5 %). Su utilidad para orientar decisiones no equivale a un beneficio demostrado sobre la supervivencia.

La administración de líquidos exige considerar el contexto asistencial. El ensayo FEAST incluyó a 3141 niños con enfermedad febril grave e hipoperfusión, sin hipotensión grave, en tres países africanos con recursos limitados. La mortalidad a las 48 horas fue mayor con bolos de albúmina (10,6 %) o solución salina (10,5 %) que sin bolos (7,3 %). La recomendación actual desaconseja los bolos en niños con sepsis sin hipotensión cuando no hay cuidados intensivos disponibles; en esa situación, indica iniciar el aporte de mantenimiento.

En oxigenoterapia, el ensayo Oxy-PICU asignó aleatoriamente a 2040 niños críticamente enfermos con ventilación mecánica invasiva a un objetivo conservador de saturación periférica de oxígeno (SpO₂, 88-92 %) o a uno liberal (>94 %). El análisis principal incluyó a 1872 participantes. La estrategia conservadora mejoró el desenlace que integraba la duración del soporte orgánico y la muerte durante los primeros 30 días (OR ajustada, 0,84; IC del 95 %, 0,72-0,99). La magnitud del efecto fue pequeña: el índice probabilístico de 0,53 equivale a un 53 % de probabilidad de obtener un desenlace más favorable al comparar un paciente de cada grupo. No implica una reducción de esa magnitud en la mortalidad.

Respecto de la edición de 2020, se incorporan 20 temas nuevos y se actualizan 13 declaraciones. Los principales cambios para la práctica son:

1. Antibióticos tempranos. Ante la sospecha de shock séptico, se recomienda iniciar el tratamiento cuanto antes, idealmente dentro de la primera hora desde el reconocimiento. En la sepsis probable sin shock, se sugiere una evaluación rápida y acotada; si la sospecha se sostiene, iniciar antimicrobianos lo antes posible, idealmente dentro de las tres horas. Estos plazos no son períodos de espera. Si la evaluación oportuna no es posible, debe considerarse el inicio inmediato ante una probable sepsis bacteriana.

2. Lactato y reevaluación clínica. Se recomienda medir el lactato durante la evaluación inicial y la atención de niños con sepsis probable o sospecha de shock séptico. La reanimación debe guiarse por controles sucesivos de la perfusión, que incluyan frecuencia cardíaca, presión arterial, relleno capilar, temperatura de las extremidades, pulsos, estado de conciencia y diuresis. En el ámbito hospitalario, se recomienda implementar programas de mejora de la calidad con procedimientos estandarizados.

3. Tratamiento antimicrobiano dirigido. Se sugiere la interconsulta habitual con infectología o microbiología clínica cuando existe una infección documentada del torrente sanguíneo. No se aconseja utilizar rutinariamente la procalcitonina para guiar la desescalada si ya hay programas eficaces de optimización del uso de antimicrobianos.

4. Objetivos hemodinámicos y balance hídrico. En el shock séptico, cuando se dispone de acceso venoso central, se sugiere una saturación venosa central de oxígeno ≥70 %. Tras alcanzar la estabilidad hemodinámica, es razonable limitar la administración excesiva de líquidos y considerar su remoción activa si aparece sobrecarga, con vigilancia de la perfusión. La POCUS puede complementar el examen si existen capacitación y recursos adecuados.

5. Oxigenación conservadora. Se propone de manera condicional una SpO₂ de 88-92 % en niños intubados con sepsis o shock séptico después de la reanimación. Este rango no debe extrapolarse como objetivo general para toda consulta pediátrica ni sustituye la corrección de la hipoxemia durante la estabilización inicial. Debe individualizarse en situaciones como cardiopatías cianóticas, anemia grave o bajo gasto cardíaco.

6. Reemplazo renal. En niños con sepsis o shock séptico que ya requieren esta terapia, se sugiere hemofiltración de alto volumen (>35 mL/kg/h) frente a la de volumen estándar. Es una recomendación condicional, basada en evidencia de certeza baja; no constituye una indicación para iniciar reemplazo renal por la sola presencia de sepsis.

De las 29 recomendaciones fuertes o condicionales, 26 se basan en evidencia de certeza baja o muy baja. Solo tres cuentan con certeza moderada o alta. Además, para 22 preguntas no pudo emitirse una recomendación formal.

Las principales áreas pendientes incluyen:

·       El aporte del cribado sistemático de sepsis por encima de los protocolos clínicos establecidos y el papel de las pruebas moleculares rutinarias para identificar patógenos.

·       El momento óptimo para iniciar fármacos vasoactivos, la elección entre adrenalina y noradrenalina como primera línea, las metas de presión arterial y el valor añadido de la monitorización hemodinámica avanzada.

·       El uso de hidrocortisona cuando persiste la inestabilidad pese a una reanimación adecuada y al tratamiento vasoactivo, así como la estrategia de control de la fiebre y la administración de bicarbonato ante acidemia metabólica.

·       La infusión continua o prolongada de betalactámicos frente a la administración intermitente, la depuración sanguínea extracorpórea y distintas estrategias inmunomoduladoras.

·       La mejor forma de integrar las mediciones seriadas de lactato y de organizar un seguimiento específico después del alta.

Aunque no se haya establecido un programa de seguimiento específico, el panel considera razonable identificar factores de riesgo de morbilidad posterior a la sepsis, informar a la familia y a los profesionales que continúan la atención y detectar secuelas tras el alta.

·       La prioridad es reconocer el cuadro e iniciar antimicrobianos con rapidez, con plazos distintos según exista o no sospecha de shock.

·       El lactato complementa la evaluación de la perfusión; no debe interpretarse de manera aislada.

·       Las decisiones sobre líquidos dependen del estado hemodinámico y de la disponibilidad de cuidados intensivos. La reevaluación es indispensable.

·       Los objetivos de oxigenación conservadora corresponden a un contexto específico, después de la reanimación y con soporte intensivo.

·       Muchas recomendaciones son condicionales y descansan en evidencia limitada. Su aplicación requiere juicio clínico y adaptación a cada paciente.