Sarna o escabiosis: sus síntomas y las terapias recomendadas

La sarna es una enfermedad cutánea parasitaria que provoca prurito intenso. Representa una carga significativa para la salud pública y los sistemas sanitarios, especialmente en países en desarrollo. Genera importantes repercusiones psicosociales y económicas, como estigmatización y pérdida laboral, y se asocia con insomnio e infecciones secundarias debido al daño de la barrera cutánea.

Su prevalencia es mayor en comunidades con acceso limitado a la atención sanitaria. En 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la incluyó dentro de las enfermedades tropicales desatendidas.

El agente causal de la sarna en humanos y animales es el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, un parásito altamente especializado y adaptable. Los machos miden entre 210 y 290 µm y las hembras entre 300 y 500 µm; los huevos miden entre 150 y 200 µm.

Estos ácaros pueden modular la respuesta inmunitaria del huésped y sobrevivir fuera de él entre 2 y 5 días. La respuesta inmunitaria innata y adaptativa no confiere protección frente a reinfestaciones.

La transmisión ocurre principalmente por contacto prolongado piel con piel entre una persona infestada y otra sana. También puede producirse a través de fómites, como ropa de cama o escamas cutáneas. El contacto breve rara vez resulta suficiente, ya que generalmente se requieren entre 15 y 20 minutos de exposición. A mayor carga parasitaria, mayor facilidad y rapidez de transmisión. Es frecuente encontrar casos en familiares convivientes, incluso en ausencia de prurito. También puede transmitirse por contacto sexual.

La sarna es una comorbilidad frecuente en personas con VIH (incidencia aproximada del 18,6 %). Las prácticas habituales de higiene no reducen significativamente el riesgo de transmisión. Es altamente prevalente entre personal sanitario y en contextos de convivencia cerrada, como centros de refugiados, establecimientos penitenciarios, geriátricos e internados. La transmisión de variantes animales de S. scabiei al ser humano es infrecuente.

Es más común en otoño e invierno y en ambientes húmedos. Los brotes se asocian a situaciones de crisis, como guerras, desastres naturales, hacinamiento, desnutrición, migración y deficiencias en la higiene.

La presentación clínica varía según la edad, el estado inmunológico del huésped y la presencia de comorbilidades, como la diabetes.

Sarna común

Presenta lesiones específicas e inespecíficas. El síntoma cardinal es el prurito, inducido por secreciones del ácaro, que suele afectar todo el cuerpo excepto la cabeza y el cuello, aunque estas áreas pueden verse comprometidas en lactantes y ancianos.

Los síntomas suelen comenzar entre 2 y 6 días tras la infestación inicial, con un promedio de 6 a 15 madrigueras. En casos de sensibilización previa, los síntomas pueden aparecer en pocas horas. El prurito se intensifica por la noche y puede provocar insomnio.

Lesiones de la sarna

En individuos inmunocompetentes, las lesiones específicas incluyen las madrigueras excavadas por la hembra, consideradas patognomónicas, y la respuesta inflamatoria cutánea. Las madrigueras no siempre son visibles, especialmente en personas con higiene frecuente.

Son filiformes, de aspecto lineal discontinuo o en forma de “S”, blanquecinas, grisáceas o marronáceas, miden aproximadamente 0,5 × 10 mm y suelen presentar en su extremo una vesícula perlada (“vesícula perle”).

Las lesiones se localizan con mayor frecuencia en muñecas, manos, espacios interdigitales, ombligo, cintura, axilas, hendidura interglútea y pies. Se manifiestan como pápulas o nódulos intensamente pruriginosos, a menudo excoriados. La afectación del pene y el escroto en varones y de la areola mamaria en mujeres es frecuente. Las pápulas pruriginosas en el glande del pene son casi siempre patognomónicas. En ocasiones pueden observarse ulceraciones ectimatoides en la región genital (“chancro de sarna”). Las zonas con alta densidad de folículos pilosebáceos suelen permanecer indemnes. En adultos sanos es infrecuente el compromiso de cara, cuero cabelludo y cuello.

Las lesiones inespecíficas presentan un polimorfismo característico, con excoriaciones, pápulas eritematosas, eccematización secundaria ocasional y lesiones pustulosas o piodérmicas, como impétigo y forúnculos.

Sarna costrosa

Se caracteriza por lesiones hiperqueratósicas costrosas extensas, causadas por la proliferación masiva de ácaros, que pueden alcanzar millones. Es extremadamente contagiosa y puede transmitirse por objetos, como ropa de cama y muebles. El período de incubación es más prolongado que en la sarna común; los síntomas suelen aparecer entre 4 y 5 días tras la transmisión.

La presentación clínica varía según la edad, el estado inmunológico y la presencia de comorbilidades, lo que puede retrasar el diagnóstico durante meses. Los factores del huésped son más determinantes que la virulencia del parásito. Pacientes con amputaciones, parálisis, enfermedad de Alzheimer, síndrome de Down, trastornos nutricionales o discapacidades cognitivas o físicas pueden no experimentar prurito debido a pérdida sensorial o incapacidad para rascarse.

Sarna nodular

Se manifiesta con nódulos y pápulas marrón rojizas intensamente pruriginosas, que suelen aparecer tras un tratamiento adecuado. Se localizan principalmente en la región anogenital, ingles, glúteos, mamas y pliegues axilares. En niños, son más frecuentes en axilas, abdomen y genitales. Puede confundirse con mastocitoma, linfoma cutáneo de células B o urticaria pigmentosa. El prurito es intenso, especialmente nocturno. Los nódulos no indican necesariamente infestación activa y suelen persistir semanas o meses tras la erradicación del ácaro.

El diagnóstico exige un examen clínico completo con buena iluminación, priorizando cabeza y cara en bebés y ancianos. Si el examen completo no es viable, deben revisarse el cuero cabelludo (si hay picazón) o al menos las 4 extremidades.

La sarna se diagnostica considerando: a) antecedentes de contacto con infectados; b) prurito iniciado tras el contacto; c) distribución y lesiones típicas. Si el paciente cumple al menos 1 de estos criterios despierta "sospecha de sarna".

La visualización de surcos es clave. Sin dermatoscopia, la prueba de tinta confirma los surcos: se aplica tinta en la zona sospechosa y se retira con alcohol, dejando residuos lineales.

Microscopía

El método más eficaz para diagnosticar la sarna consiste en raspar suavemente la piel con una hoja de bisturí (o cureta en niños) de filo romo (tamaño 10 o 15) mientras se colocan 1-2 gotas de aceite mineral en la zona de muestreo para que el material raspado se adhiera a la hoja. Para visualizar ácaros, huevos y materia fecal, se debe agregar solución de hidróxido de potasio (KOH) al 10 % a las muestras recolectadas. Se deja reposar media hora. No se pueden observar los movimientos de los ácaros cuando se aplica KOH, por eso se prefiere el aceite mineral, pero en pacientes con sarna común se prefiere el examen con KOH. Un examen microscópico positivo confirma el diagnóstico clínico de sarna; pero un resultado negativo no lo descarta.

La biopsia cutánea superficial es una técnica menos invasiva y altamente efectiva para obtener muestras microscópicas. Es superior al raspado cutáneo para detectar ácaros y huevos. Se realiza añadiendo 1 gota de adhesivo de cianoacrilato a un portaobjetos, se presiona este contra el área de muestreo durante 30 segundos y luego se levanta. Se sumerge la muestra en aceite y se examina al microscopio. También se puede utilizar cinta adhesiva transparente para obtener muestras microscópicas. Tras aplicar la cinta adhesiva en la zona de muestreo y presionarla sobre la piel para que se adhiera, se puede retirar tras unos segundos. La parte adhesiva se coloca en un portaobjetos para examinarla microscópicamente. Es muy útil para detectar ácaros en zonas interdigitales.

Dermatoscopia

La dermatoscopia tiene una especificidad de aproximadamente 85 %. Es un método eficaz para diagnosticar la sarna y monitorear el tratamiento.

El observador debe identificar el triángulo marrón-negro, que representa al ácaro en sí (“signo delta”), seguido de un signo de humo blanco, que representa la madriguera (“rastro en chorro”). Para un examen dermatoscópico más adecuado del área genital se puede utilizar un videodermoscopio o un dermatoscopio portátil conectado a un teléfono celular. Los dermatoscopios portátiles no pueden detectar huevos ni heces; pero los cuerpos y huevos de los ácaros se pueden detectar mediante dermatoscopia polarizada, después de aplicar tinta azul.

En la sarna costrosa, se crea un patrón en forma de fideos debido a las numerosas madrigueras. Además, se puede utilizar la transiluminación con luz dermatoscópica (las madrigueras interdigitales se ven mejor). Al añadir luz ultravioleta (dermatoscopia UV), permite visualizar todo el cuerpo del ácaro con un reflejo brillante, facilitando la observación del "signo de la bola", que es más visible que el signo delta.

Tratamiento tópico

• Permetrina: Para obtener una eficacia óptima se recomienda aplicar 2 veces con un intervalo de 1 semana, dejando actuar 8-12 horas para luego enjuagar. Es segura durante el embarazo y lactancia (absorción <2 %). En la lactancia, debe limpiarse el área del pecho antes de amamantar y reaplicarse después. Es segura para bebés. Para mitigar posibles efectos secundarios (acidosis/neurotoxicidad), se aconseja lavar el cuerpo del bebé después de las horas de tratamiento. Aplicar en todo el cuerpo, evitando ojos y boca; cuidado especial con la piel con vello en bebés y ancianos. Efectos secundarios: dermatitis de contacto irritante (causa de interrupción del tratamiento).
• Azufre: Se aplica en todo el cuerpo después del baño y se reaplica al segundo y tercer día sin bañarse. Al cuarto día, baño y ropa limpia. Este ciclo debe repetirse una semana después. Aunque es un tratamiento económico y seguro, especialmente recomendado al 6 % para embarazadas, lactantes y bebés cuando la permetrina falla, las concentraciones altas pueden causar eccema xerótico en un tercio de los pacientes. El azufre precipitado al 10 % demostró ser más eficaz que la permetrina.
• Bálsamo de Perú: Se aplica de forma similar a las formulaciones con azufre. Su efecto antiparasitario se debe a su contenido de benzoato de bencilo y timol, pero puede provocar dermatitis de contacto.
• Benzoato de bencilo: Se utiliza al 25 % para adultos y al 10-12,5 % en niños, aplicándose en todo el cuerpo, evitando los ojos, 1 vez/día durante 2-3 días, después de bañarse. Su principal limitación es la irritación que ocasiona.
• Crotamitón: La crema o loción al 10 % se aplica en todo el cuerpo 1-2 veces/día durante 5 días. Bañarse antes de la primera dosis y luego al sexto día. Una alternativa es reaplicar a las 24 horas y bañarse 2 días después de la última dosis. Se prefiere en bebés y niños pequeños, debido a su baja toxicidad y escasa irritación.

Tratamiento sistémico

Es una opción de segunda línea si el tratamiento tópico falla en la sarna común. Es la terapia de primera línea, a menudo combinada con tópicos, para la sarna costrosa.

• Ivermectina oral: Es un antibiótico semisintético eficaz contra artrópodos. Se usa una dosis oral eficaz de 200 µg/kg, 2 veces, con 1 semana de intervalo. La ivermectina tiene una vida media sérica de 18 horas y se metaboliza en el hígado antes de eliminarse. No requiere ajuste en insuficiencia renal, pero su seguridad en enfermedad hepática grave no está clara. Para la sarna costrosa se recomiendan 3-7 dosis más medicación tópica (permetrina). Los efectos secundarios no son graves. Se recomienda no usar en niños <5 años o que pesen <15 kg. En el embarazo es categoría C.

Debido al alto potencial de propagación, especialmente en geriátricos, hospitales, prisiones, campos de refugiados, deben tratarse a los contactos cercanos y tomar medidas para minimizar la transmisión.

Los familiares y contactos deben ser tratados, incluso sin evidencia clínica de sarna. Aunque el riesgo por fómites es bajo (<3 %), lavar artículos a >50 °C o guardarlos en bolsas de plástico selladas (ropa, sábanas, ropa de cama y de bebés, peluches) puede reducir la propagación.

Un paciente sintomático debe ser tratado, aunque no se hallen parásitos, luego de descartadas otras causas de prurito. Para declarar un brote, se requiere al menos 1 caso positivo o 2 casos sospechosos, o 1 solo caso de sarna costrosa.