Racionalização da terapia biológica na psoríase: o que diz o Consenso Latino-Americano?

A psoríase é definida como uma doença dermatológica inflamatória crônica caracterizada por predisposição genética e características patogênicas autoimunes. Estima-se que esta condição afete entre 2% e 3% da população mundial.

O manejo da doença frequentemente exige terapia a longo prazo, sendo a escolha do tratamento orientada pela gravidade da psoríase, presença de comorbidades e acesso a cuidados médicos. Em casos nos quais os tratamentos de primeira linha, como metotrexato ou ciclosporina, não são eficazes ou são contraindicados, a terapia biológica provou ser uma estratégia eficaz, reduzindo lesões cutâneas, envolvimento articular, carga inflamatória e comorbidades emergentes.

Apesar da sua eficácia, o uso prolongado de agentes biológicos foi associado ao risco de efeitos adversos graves e a altos custos para o sistema de saúde. Por essa razão, existe um interesse científico em investigar a viabilidade da redução gradual da terapia assim que o paciente atinge um estado estável de baixa atividade ou remissão clínica.

A redução gradual da dose tem demonstrado benefícios potenciais, incluindo a diminuição dos efeitos colaterais, da carga de injeções repetidas e do custo. No entanto, as evidências sobre essa prática permanecem inconsistentes, e faltam diretrizes clínicas claras para a redução gradual da dose.

Por isso, García e colaboradores (2025) elaboraram um consenso com o objetivo de fornecer recomendações baseadas em consenso de especialistas para orientar o manejo personalizado e eficiente da redução da dose de agentes biológicos em adultos com psoríase cutânea.

O Consenso Latino-Americano sobre redução gradual da terapia biológica na psoríase foi desenvolvido por um grupo de especialistas utilizando a metodologia Delphi modificada e um processo de metodologia independente. O grupo foi formado por dermatologistas clínicos selecionados com base em sua experiência específica com psoríase e sua disposição para participar. Esses vieram de diversos países da América Latina, incluindo Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Equador, Guatemala, México, Paraguai e Peru.

O escopo do documento foi definido para a população-alvo de indivíduos com 18 anos ou mais diagnosticados com psoríase cutânea (excluindo artropatia) que foram tratados com agentes biológicos e para os quais se decidiu pela redução gradual.

Um questionário com 64 itens organizados em blocos temáticos (incluindo critérios para redução gradual, estratégias, regimes, seguimento e falha) foi formulado. Na primeira rodada, os membros do painel preencheram o questionário online de forma online, assíncrona e anônima, usando uma escala Likert de 5 pontos para registrar o grau de concordância. Na segunda síncrona, os julgamentos tabulados foram apresentados, e itens controversos ou sem consenso claro foram abordados por meio de deliberações exaustivas e votos anônimos para se chegar ao consenso final.

O processo de consenso latino-americano resultou em 13 recomendações específicas para a redução gradual da terapia biológica em pacientes com psoríase, fundamentadas em cinco princípios gerais.

> Critérios para redução gradual

A decisão de reduzir a dose biológica deve ser sempre individualizada, ponderando riscos e benefícios, e levando em conta a gravidade da doença, comorbidades, qualidade de vida e preferências do paciente.

 O consenso estabeleceu que a redução gradual pode ser considerada em pacientes que alcançam e mantêm a meta terapêutica de índice de área e gravidade da psoríase 100 (PASI100) ou índice de área e gravidade da psoríase/área de superfície corporal/avaliação global do médico (PASI/BSA/PGA) 0 sustentado por pelo menos um ano. A redução também pode ser considerada em pacientes que mantêm um PASI absoluto < 3 por pelo menos um ano ou que apresentam melhora completa ou quase completa (PGA 0–1) em áreas específicas por pelo menos um ano. É crucial incluir a qualidade de vida (DLQI) na avaliação, pois ela pode se deteriorar significativamente durante a interrupção do tratamento, embora não seja um critério necessário para iniciar a redução.

> Estratégias e regimes de redução

O objetivo primário da redução gradual é manter a meta terapêutica alcançada, utilizando a menor dose eficaz possível. As estratégias de redução incluem aumentar gradualmente os intervalos entre as administrações ou reduzir a dose do medicamento biológico. O regime de dosagem deve permitir uma modificação flexível. Prolongar os intervalos de dosagem é a estratégia mais comum. No entanto, o consenso alertou que o infliximabe não deve ser diminuído gradualmente devido aos riscos imunológicos associados; a mudança para um agente biológico diferente é preferível neste caso. A terapia intermitente pode ser considerada, mas demonstrou altas taxas de recidiva e piora da qualidade de vida relacionada à saúde em alguns estudos.

> Monitoramento e manejo da falha

Os pacientes submetidos à redução gradual devem ser acompanhados a cada três meses, ou antes, se houver piora dos sintomas (pele ou articulação). A falha da estratégia de redução gradual é definida pela regressão na obtenção dos objetivos de tratamento. Critérios específicos para falha incluem PASI absoluto > 3, PGA/ASC > 1, aumento inaceitável da atividade da doença conforme julgado pelo paciente, alteração na morfologia (p. ex., psoríase com pústulas) ou o início de sintomas articulares. Em caso de recidiva, a conduta terapêutica é baseada na gravidade:

• Se a recidiva for grave (PASI ≥ 10), a dose de indução do biológico deve ser reiniciada.

• Se for leve a moderada (PASI < 10), a dose efetiva imediatamente anterior da terapia biológica deve ser restabelecida.

> Considerações de implementação

A redução gradual é uma estratégia importante para minimizar a imunomodulação crônica, reduzir o risco de efeitos colaterais graves e a ansiedade do paciente. Em países latino-americanos, essa redução também serve para apoiar a racionalização técnico-científica dos recursos e reduzir os custos da terapia biológica. As recomendações do consenso devem ser aplicadas com flexibilidade e avaliações clínicas individualizadas, e não como uma diretriz rígida, facilitando a tomada de decisão compartilhada.