Introducción |
La lipoproteína (a) [Lp(a)] es un factor de riesgo causal e independiente, determinado genéticamente, para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular (ECV). Se cree que es el trastorno genético del colesterol más común, afectando del 20 % al 25 % de la población mundial.
Las personas con niveles elevados de Lp(a) (>50 mg/dl) tienen un riesgo 2-3 veces mayor de infarto de miocardio (IM) y estenosis valvular aórtica (EVA), mientras que quienes presentan niveles extremadamente elevados (>180 mg/dl) presentan un riesgo de ECV comparable al de quienes padecen hipercolesterolemia familiar (HF) no tratada, un trastorno autosómico codominante que se caracteriza por un riesgo extremadamente elevado de ECV.
A pesar de su papel bien establecido como factor de riesgo de ECV, la integración de las pruebas de Lp(a) en la práctica clínica habitual sigue siendo limitada. Por otra parte, el desarrollo de terapias dirigidas a la Lp(a), como los tratamientos con ARNip, junto con la evidencia que sugiere que la aféresis de lipoproteína puede mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con Lp(a) elevada, subraya la creciente importancia clínica y el potencial de la intervención dirigida.
A quiénes evaluar |
La evaluación de la Lp(a) no es diagnóstica, pero impulsa acciones para mejorar la salud cardiovascular. En los siguientes cuadros se resume cuándo y cómo evaluar la Lp(a) según la edad, el sexo, la etnia y situaciones especiales Se recomienda que el cribado sea universal, al menos 1 vez en la vida.
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Resumen de recomendaciones de la OMS para la evaluación de la Lp(a) |
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• Población general: se recomienda el cribado universal de la Lp(a) en todos los adultos, al menos 1 vez en la vida, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. • Pacientes pediátricos: incluir la evaluación de la Lp(a) como parte del perfil lipídico completo inicial, especialmente en niños de alto riesgo (antecedentes familiares de ictus isquémico; HF con sospecha clínica o confirmada genéticamente, para mitigar el riesgo de recurrencia; familiares de primer grado con antecedentes de ECV prematura; familiares de primer grado con Lp(a) elevada; otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión, diabetes u otros trastornos del metabolismo de la glucosa; dislipidemia familiar). • Hipercolesterolemia familiar: En pacientes con HF se debe hacer detección y control periódicos de C-LDL y Lp(a). Antes de realizar pruebas genéticas medir la Lp(a) en todas las personas con presunta HF, incluidos los niños. • Pacientes de diferentes etnias: aún no hay recomendaciones específicas firmes para la evaluación en cada etnia, pero se aconseja evaluar por igual a todas ellas. |
La Lp(a) elevada se reconoce ahora como un factor de riesgo universal en todas las etnias, en personas sin antecedentes familiares de ECVA e incluso en jóvenes. Las implicancias clínicas de la Lp(a) elevada se han extendido más allá del IM y del síndrome vascular aórtico (SVA) para incluir la enfermedad arterial periférica, los aneurismas aórticos abdominales y los eventos adversos graves en las extremidades. Los autores opinan que aún no hay evidencia importante para evaluar la Lp(a) de rutina en base a la etnia.
¿Cuándo evaluar la Lp(a)? |
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Resumen de las recomendaciones sobre cuándo evaluar la Lp(a) |
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• Primer cribado en adultos: la Lp(a) debe incluirse en el primer perfil lipídico de adultos. • Cribado pediátrico: 1. Si está indicado, los niños pueden someterse al cribado, a partir de los 2 años de edad o al hacer el primer cribado lipídico pediátrico completo. 2. Si hay riesgo intermedio (30-50 mg/dl), las pruebas se repiten hasta que se haya estabilizado el nivel de Lp(a). • Repetición del cribado: después de estabilizada la Lp(a) no se recomienda hacer pruebas de Lp(a) seriadas, pues no mejora la predicción del riesgo. Está indicada si el paciente ya tenía riesgo previo intermedio (30-50 mg/dl) y: 1. Si es una mujer postmenopáusica. 2. Tiene nefropatía previa, especialmente enfermedad renal crónica, síndrome nefrótico o indicación de diálisis. 3. Hipotiroidismo: la Lp(a) está elevada en el hipotiroidismo clínico y subclínico. La enfermedad tiroidea impactar en el gen receptor de C-LDL, aumentando la síntesis de Lp(a). • Cribado en cascada: se realiza en personas con antecedentes familiares de Lp(a) elevada, incluidos niños, en familiares de primer grado que tienen probabilidad significativamente mayor de heredar niveles elevados de Lp(a). |
¿Cómo evaluar? |
Las mejoras en las técnicas de medición actuales proporcionan cribados más precisos de la Lp(a), lo que mejora la evaluación del riesgo. Históricamente, la medición de la Lp(a) ha sido compleja, debido a la variación en el número de unidades repetidas de Kringle IV (KIV) en su componente apo(a).
Se han desarrollado nuevos análisis de anticuerpos (Ac) monoclonales que se unen una sola vez a segmentos no repetidos de Lp(a), haciéndolos insensibles a las isoformas. Estos análisis son ahora el estándar de oro en investigación. Si bien aún no están disponibles clínicamente de forma generalizada, se están realizando progresos significativos.
La estandarización global sigue siendo un desafío, pero existen iniciativas de colaboración para unificar los métodos de análisis, con un enfoque en reportar la concentración molar (nmol/l) para asegurar una evaluación consistente del riesgo cardiovascular.
En conclusión, los autores recomiendan los Ac monoclonales que miden Lp(a) en nmol/l como el estándar de oro para la cuantificación de Lp(a) en mmol/l, ya que algunos laboratorios utilizan un factor de conversión indirecto para derivar nmol/l a partir de mg/dl.
El cribado en cascada para la detección de niveles elevados de Lp(a) es una estrategia altamente eficaz y razonable para identificar nuevos casos de Lp(a) elevada. Este enfoque es ampliamente reconocido como un método eficaz y rentable para el cribado de la HF.
Dado que la Lp(a) también presenta una herencia autosómica codominante, con una alta correlación entre los niveles de progenitores y descendientes, el cribado en cascada es particularmente pertinente.
Los pasos a seguir para la conversión y cálculo de proporción de apoB y Lp(a)1 son los siguientes:
1. Convertir el apoB total de mg/dl a nmol/l:
- Multiplicar el nivel de apoB total (en mg/dl) por 20 para convertirlo a nmol/l
- Ejemplo: Si apoB = 120 mg/dl, entonces 120 mg/dl×20=2400 nmol/l
2. Identificar concentración de Lp(a) en nmol/l:
- Obtener la concentración de Lp(a) en nmol/l directamente de los resultados de laboratorio.
- Ejemplo: Si Lp(a) = 48 nmol/l.
3. Calcular la proporción de apoB debida a Lp(a):
- Dividir la concentración de Lp(a) (en nmol/l) por la concentración total de apoB (en nmol/l) y multiplica por 100 para obtener el porcentaje.
- Ejemplo: 2400 nmol/L48 nmol/l × 100=2 %.
Estos pasos permiten entender qué porcentaje del apoB total está representado por la Lp(a) en la sangre del paciente.
Conclusión |
Desde la primera descripción de la Lp(a) en 1963, ha aumentado el interés por comprender el riesgo genético, independiente y causal de las ECV que presentan esta lipoproteína. Actualmente, se sabe que el riesgo de niveles elevados de Lp(a) es lineal y que quienes presentan niveles extremadamente altos de Lp(a) (>180 mg/dl) presentan el mismo riesgo clínico que quienes presentan HF no tratada.
Actualmente, las mejoras en los análisis comerciales para medir la Lp(a) permiten determinar el riesgo bajo vs. alto, y se están desarrollando análisis nuevos, independientes de las isoformas, lo que permitirá la medición armonizada de la Lp(a). Por otra parte, nuevos métodos terapéuticos que han logrado una reducción significativa de los niveles de Lp(a) en los ensayos clínicos de fase 3 y han generado la esperanza de que la Lp(a) se convierta en un biomarcador clínico objetivo.
Mientras tanto, abordar agresivamente otros factores de riesgo cardiovascular, como el colesterol LDL, ha demostrado mejorar los resultados clínicos en personas con niveles elevados de Lp(a).
Deberán abordarse problemas del sistema sanitario para garantizar que la ampliación de las pruebas de Lp(a) se pueda implementar de manera eficiente. Las soluciones basadas en sistemas, como la integración de recomendaciones de buenas prácticas en las historias clínicas electrónicas (por ej., EPIC), pueden ayudar a identificar y tratar a los pacientes con un riesgo particularmente alto. Estas herramientas garantizarían que las pruebas de Lp(a) se utilicen de manera eficaz, priorizando a las personas con mayor riesgo de ECV y manteniendo un enfoque eficiente en el uso de los recursos.