Profilaxis antibiótica perioperatoria: ¿qué antibiótico elegir?

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son complicaciones graves y a menudo prevenibles que aumentan la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. La profilaxis antibiótica perioperatoria (PAP) es una de las muchas medidas fácilmente implementables que pueden reducir la tasa de ISQ.

La PAP consiste en la administración a corto plazo, generalmente en una sola dosis, de un antibiótico, para prevenir infecciones de heridas causadas por bacterias ya presentes en la herida quirúrgica o que penetran en ella durante la intervención. 

En la década de 1970, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. introdujeron definiciones de tres clases de ISQ que aún se utilizan en casi todos los sistemas de vigilancia y publicaciones a nivel mundial. Estas tres clases son:

• ISQ superficial (cutánea, subcutánea)

• ISQ profunda (músculo, fascia)

• Infecciones de heridas en órganos internos o cavidades corporales

Las causas de la infección de heridas postoperatorias son múltiples y complejas, e involucran factores tanto relacionados con el paciente como preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios.

Según una clasificación común que se ha utilizado durante décadas, las intervenciones quirúrgicas se clasifican en:

•  Limpias (la incisión no está expuesta a inflamación, no hay apertura del tracto respiratorio, gastrointestinal o urogenital, y la cirugía se realiza en condiciones asépticas; las tasas de ISQ generalmente son < 1 %)

•  Limpias-contaminadas (apertura del tracto respiratorio, gastrointestinal o urogenital, con una pequeña fuga de líquido contaminado; tasas de ISQ que varían del 1 % a aproximadamente el 10 %)

•  Contaminadas (la incisión presenta inflamación aguda, pero no secreción purulenta, o hay contaminación visible de la herida o apertura del tracto respiratorio, gastrointestinal o urogenital, o fuga de cantidades significativas de líquido contaminado, o lesiones abiertas tratadas en un plazo de cuatro horas; tasas de ISQ superiores al 10 % y hasta el 40 %)

•  Sucias (presencia de pus, cirugía por perforación de órgano hueco o lesiones abiertas no tratadas durante más de 4 horas; tasas de ISQ superiores al 40 %).

La ​​PAP generalmente está indicada para operaciones limpias-contaminadas o contaminadas, debido a sus altas tasas de ISQ. La administración de antibióticos en procedimientos sucios, donde ya existe una infección, debe considerarse como terapia antibiótica, más que profilaxis.

Los procedimientos limpios, en los que no se implanta material aloplástico y sin factores de riesgo relacionados con el paciente, generalmente no requieren PAP. La PAP puede estar justificada para un procedimiento limpio en presencia de múltiples factores de riesgo relacionados con el paciente.

Lo mismo aplica a los procedimientos limpios en los que se implanta material aloplástico, ya que si se produce una ISQ, puede requerir la extracción del implante, con consecuencias muy graves. En procedimientos de emergencia y reoperaciones, la PAP generalmente está indicada.

Para cada tipo de procedimiento quirúrgico, existen patógenos típicos que pueden causar una ISQ. El médico que realiza la historia clínica del paciente debe prestar especial atención a las posibles alergias a antibióticos.

En general, se deben utilizar fármacos básicos si es posible. Por ejemplo, la cefazolina, una cefalosporina de primera generación, se recomienda para la profilaxis antes de procedimientos quirúrgicos en los que es probable que las ISQ sean causadas por patógenos gram positivos residentes en la piel (ej., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.).

En operaciones donde es probable que las ISQ sean causadas por enterobacterales o anaerobios (ej., cirugía colorrectal), se recomienda una combinación de una cefalosporina de segunda generación (ej., cefuroxima) con metronidazol. En la medida de lo posible, se deben evitar los fármacos con un modo de administración engorroso o con poca penetración tisular. De igual manera, los antibióticos de amplio espectro, como el meropenem, son apropiados para el tratamiento empírico de infecciones graves, pero no deben usarse de forma rutinaria para la PAP.

Deben tenerse en cuenta los siguientes factores en la elección del antibiótico:

• Antecedentes médicos (incluyendo alergias).
• Tipo de procedimiento quirúrgico.
• Espectro de patógenos esperado o detectado preoperatoriamente.
• Situación de resistencia local.
• Directrices locales.
• Farmacocinética (en particular, penetración tisular).
• Posibles efectos adversos y toxicidad.

> PAP en pacientes mayores de 65 años

Los pacientes mayores de 65 años con ISQ tienen una mortalidad tres veces mayor. En una revisión, se identificaron características especiales, incluyendo el cribado nasal y la descolonización para S. aureus con mupirocina y clorhexidina antes de procedimientos quirúrgicos cardíacos y ortopédicos/traumáticos, la medición del aclaramiento de creatinina antes de operaciones mayores de más de tres horas de duración, la evitación de fluoroquinolonas y aminoglucósidos para la PAP, y un estricto cumplimiento del principio de suspender la PAP al finalizar el procedimiento.

> Adaptación de la PAP en pacientes con obesidad mórbida

La dosis de PAP debería ser mayor en pacientes con IMC más alto, aunque las dosis óptimas aún no están claras. Chopra y col. recomiendan 2 g de cefazolina para pacientes con un IMC de 30 a 50 kg/m² y 3 g para aquellos con IMC > 50 kg/m². Actualmente, no se dispone de datos con un alto nivel de evidencia.

> Profilaxis dirigida en cirugía pancreática

La profilaxis dirigida se define como una PAP específicamente adaptada para pacientes con un espectro patógeno conocido, determinado mediante cultivo previo a la cirugía. Se han realizado múltiples estudios para comparar la PAP dirigida con la PAP estándar en cuanto a las tasas de ISQ y los patógenos cultivados de heridas quirúrgicas infectadas tras la cirugía pancreática.

La tasa de ISQ fue significativamente menor tras la PAP dirigida que tras la PAP estándar (21,1 % vs. 41,9 %). Este efecto fue aún más pronunciado cuando solo se consideraron estudios con un número comparable de pacientes sometidos a drenaje biliar preoperatorio.

En un ensayo clínico aleatorizado (ECA) publicado recientemente, se observó una menor tasa de ISQ cuando se utilizó piperacilina/tazobactam, generalmente en cirugía pancreática, en comparación con un grupo de referencia tratado con cefoxitina. 

> Profilaxis dirigida para patógenos gram negativos multi-resistentes

Las bacterias gram negativas multi-resistentes (GNMR) representan un problema creciente en todo el mundo. Durante mucho tiempo, solo se dispuso de datos limitados sobre los efectos de la PAP adaptada a GNMR para las enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) detectables preoperatoriamente mediante cribado rectal.

Por lo tanto, las recomendaciones de la OMS y KRINKO no contienen información clara al respecto. Una guía europea recomienda el cribado rectal preoperatorio para enterobacterias GNMR antes de la cirugía colorrectal y de trasplante, con el ajuste de la PAP para incluir ertapenem (o similar) si se detectan.

En sus recomendaciones para la prevención de la infección de heridas, publicadas en 2016, la OMS afirmó, al igual que el ECDC unos años antes, que la PAP debe administrarse en una sola dosis para todos los procedimientos de duración inferior a tres horas.

Se recomienda una segunda dosis intraoperatoria en caso de pérdida de sangre importante (> 2 litros) o procedimientos cuya duración supere la vida media del antibiótico (regla general: tres horas). La PAP prolongada puede provocar el desarrollo de resistencia, infección por Clostridioides difficile y toxicidad directa por antibióticos (ej., daño renal).