Pitiríase rubra pilar: o que há de novo no tratamento?

A pitiríase rubra pilar (PRP) é uma doença cutânea crônica e rara. Existem seis subtipos diferentes da enfermidade que variam conforme a idade de início, a distribuição das lesões e o prognóstico. No entanto, todos compartilham as características clínicas de pápulas foliculares hiperceratóticas que coalescem em placas alaranjadas e queratodermia palmoplantar.

Uma variedade de fatores etiológicos para a PRP tem sido proposta, incluindo o metabolismo prejudicado da vitamina A, a resposta imune desregulada a superantígenos e fatores genéticos.

A falta de consenso em relação à sua patogênese, combinada com a ausência de diretrizes de tratamento padronizadas, torna a PRP uma condição difícil de gerenciar.

Os retinoides orais, o metotrexato e a fototerapia compõem os tratamentos mais amplamente utilizados para a PRP.

Em uma revisão sistemática de 475 pacientes com PRP, a isotretinoína provocou uma resposta excelente, definida como redução superior a 75% na gravidade da doença, em 61,1% dos pacientes, com uma dose média de 1,55 mg/kg/dia. Em contrapartida, apenas 24,7% dos participantes em uso de acitretina apresentaram essa redução superior a 75% na gravidade da PRP. A alitretinoína demonstrou a maior taxa de sucesso entre os fármacos, com 72,7% dos participantes experimentando uma resposta excelente com uma dose média de 0,42 mg/kg/dia. No entanto, é importante notar que esta observação foi feita em uma amostra de apenas 10 pacientes.

Tipicamente, a PRP responde aos retinoides orais dentro de 3 a 6 meses de tratamento.

Para pacientes que exibem uma resposta inadequada aos retinoides orais, o metotrexato é tipicamente a terapia padrão de segunda linha.

Em um estudo com 116 pacientes com PRP tratados com metotrexato na dose média de 15 a 25 mg semanalmente, 65,5% demonstraram melhora. Desse grupo, 23,3% experimentaram clareamento completo e 17,2% uma melhora excelente. A melhora foi observada em 3 a 12 semanas na maioria dos casos, embora os pacientes geralmente tenham exigido tratamento por vários meses. Apenas 12% experimentaram efeitos adversos, sendo a maioria de natureza leve. No entanto, cinco pacientes descontinuaram a terapia devido a reações medicamentosas mais graves, sendo a intolerância gastrointestinal a mais comum.

Por fim, embora a fototerapia tenha sido historicamente utilizada no manejo da PRP, a evidência que apoia sua eficácia é limitada. Os tipos mais comuns incluem ultravioleta B de banda estreita e psoraleno associado à ultravioleta A. Uma preocupação associada ao tratamento é o agravamento da doença devido à fotoexacerbação.

Em resumo, embora as terapias convencionais, particularmente os retinoides orais e o metotrexato, sejam eficazes e bem toleradas em alguns pacientes, uma proporção significativa não responde, destacando a necessidade de terapias alternativas.

> Inibidores do Fator de Necrose Tumoral-α (TNFis)

Em uma revisão de terapias biológicas para PRP, foi identificada uma resposta acentuada a completa (clareamento >75%) ou uma resposta parcial (clareamento de 50-75%) em:

·       84% de 37 pacientes tratados com infliximabe (5 mg/kg em intervalos variáveis).

·       86,4% de 22 participantes tratados com etanercepte (50 mg 1-2 vezes por semana).

·       75% de 20 pacientes tratados com adalimumabe.

No entanto aproximadamente 50% desses pacientes estavam em terapias concomitantes, mais frequentemente acitretina, metotrexato, esteroides sistêmicos ou esteroides tópicos, o que torna desafiador elucidar o papel individual dos TNFis.

A taxa de efeitos colaterais variou de 4,7% para o etanercepte a 16,7% para o infliximabe, e incluiu insuficiência renal, infecções cutâneas e exacerbação da artrite, entre outros. Adicionalmente, dois pacientes desenvolveram leucemia linfocítica de pequenas células e linfoma folicular não Hodgkin após infliximabe e adalimumabe, respectivamente, o que pode estar relacionado ao medicamento ou ser esporádico. Embora os TNFis sejam opções de tratamento viáveis, seu perfil de efeitos colaterais deve ser cuidadosamente considerado.

> Inibidores da Interleucina (IL)-17A

Uma revisão sistemática avaliou 77 casos de PRP tratados com inibidores da IL-17A. Desses, 63% foram tratados com secuquinumabe e quase 90% apresentaram melhora completa da doença. Ademais, 37% administraram ixequizumabe e aqueles considerados PRP tipos I-IV alcançaram uma resposta completa. Entretanto, apenas 18% dos participantes com subtipos desconhecidos alcançaram uma resposta completa.

Uma limitação da revisão foi a ausência de uma avaliação dos efeitos adversos. Embora estudos com maior poder estatístico sejam cruciais para compreender totalmente a eficácia e a segurança dos inibidores da IL-17A, com base nestes achados, os autores recomendaram considerar estes biológicos como terapias de terceira linha após os retinoides orais e o metotrexato.

> Inibidores da Interleucina (IL)-23

Uma revisão demonstrou que dentre onze pacientes tratados com risanquizumabe, nove apresentaram melhora da doença, um experimentou piora inicial seguida de melhora, e um demonstrou uma progressão contínua da doença. Ademais, dentre cinco pacientes tratados com guselcumabe, todos apresentaram melhora.

A maioria dos pacientes experimentou melhora dos sintomas após a dose de indução, e nenhum efeito adverso foi relatado.

O ustequinumabe, um inibidor duplo de IL-23/IL-12, também demonstrou eficácia no tratamento da PRP. Em uma série de casos de cinco pacientes tratados com o medicamento, todos apresentaram melhora a partir de quatro semanas após a dose inicial, quatro demonstraram clareamento completo dentro de 4 a 8 semanas, e um mostrou melhora parcial.

Embora haja menos casos relatados de inibidores de IL-23 e inibidores de IL-12/23 em comparação com os TNFis e os inibidores de IL-17A, a alta taxa de resposta e o perfil de segurança favorável entre os relatórios existentes são promissores e justificam uma avaliação adicional.

> Inibidores da Janus Kinase (JAKis)

Uma revisão sistemática identificou doze casos tratados com Inibidores da Janus Kinase (JAKis): abrocitinibe (n=5), upadacitinibe (n=5) e tofacitinibe (n=2). Todos os participantes experimentaram alívio completo dos sintomas dentro de 3 a 6 meses do início do tratamento. Além disso, os únicos efeitos adversos relatados por dois pacientes foram acne e dor de cabeça.

> Inibidores da Fosfodiesterase-4 (PDE4is)

Foram identificados quatro relatos de caso de pacientes que apresentaram respostas completas ao apremilaste quando dosado de 30 mg uma a duas vezes por dia, por uma duração de 2 a 6 meses. Dois pacientes apresentaram efeitos adversos leves, dores de cabeça e desconforto gastrointestinal, que se resolveram espontaneamente. Assim, o fármaco pode ser uma opção de tratamento segura e eficaz para a PRP, embora estudos maiores sejam necessários para validar esses achados.