Obesidade clínica: entenda a classificação da Lancet e seu impacto no cuidado ao paciente

A ideia de obesidade como uma doença permanece controversa, apesar de a Organização Mundial da Saúde (OMS) tê-la reconhecido pela primeira vez como uma enfermidade em 1948. Os profissionais de saúde que apoiam o seu reconhecimento argumentam que pacientes obesos enfrentam barreiras substanciais no acesso aos serviços de saúde e são vítimas de estigma social generalizado relacionado ao peso.

Por outro lado, muitos afirmam que definir a obesidade como doença pode ter ramificações negativas. Um argumento é que essa definição poderia reduzir a atenção ao papel da responsabilidade individual, encorajando a comportamentos não saudáveis. Outras críticas apontam para a heterogeneidade da condição, o fato de que muitas pessoas com excesso de adiposidade não apresentam sinais de doença em curso, e a distinção de que um fator de risco não é uma doença. Além disso, a atribuição generalizada do status de doença à obesidade (conforme é atualmente definida e medida pelo Índice de Massa Corporal (IMC) >30 kg/m² ou, em caso de populações asiáticas, 27,5 kg/m² levanta o risco de sobrediagnóstico, resultando em uso injustificado de tratamentos caros, com consequências negativas a níveis clínicos, econômicos e políticos.

Esse debate revela uma lacuna crucial na conceituação da obesidade: a ausência de uma identidade clínica precisa, pois, a doença causada diretamente pela obesidade ainda precisa ser definida. Diante disso, surgiu a necessidade de definir a doença que a obesidade induz especificamente, conhecida como obesidade clínica. Por isso, a Comissão de Endocrinologia e Diabetes da Lancet reuniu 58 especialistas internacionais que utilizaram um processo de consenso Delphi para estabelecer uma nova estrutura para a classificação da obesidade.

A obesidade foi caracterizada pelo excesso de adiposidade, com ou sem distribuição ou função anormal do tecido adiposo. As suas causas são multifatoriais e não são completamente compreendidas. Fatores genéticos, ambientais, psicólogos, nutricionais e metabólicos podem induzir alterações nos mecanismos biológicos que mantêm a massa, distribuição e função normais do tecido adiposo, contribuindo assim para a doença.

Ela pode causar obesidade clínica, independentemente de outras condições médicas, resultando em manifestações clínicas distintas, incluindo sinais e sintomas específicos ou limitações das atividades diárias. 

A obesidade pode ser classificada em pré-clínica e clínica. A primeira é caracterizada por um estado de excesso de adiposidade com função preservada de outros tecidos e órgãos, conferindo um maior risco de desenvolver obesidade clínica, bem como várias outras doenças não transmissíveis (DNTs). A segunda é uma doença sistêmica crônica definida por alterações na função dos tecidos, órgãos ou do indivíduo.

A remissão da obesidade clínica foi determinada como a resolução parcial ou completa de evidências clínicas e laboratoriais de disfunção tecidual/orgânica associada à obesidade clínica. Sendo assim, a obesidade pré-clínica pode ser um estado de remissão da obesidade clínica.

Em relações às condições subjacentes, pode-se usar comorbidades, doenças relacionadas à obesidade ou complicações. O primeiro deve ser usado apenas para se referir a doenças e outras condições que coexistem incidentalmente com o acúmulo de gordura, sem relação de causa e efeito ou sobreposição fisiopatológica. O segundo, por sua vez, deve-se referir a doenças não transmissíveis (DNTs) e distúrbios que tipicamente coocorrem com a obesidade devido à etiologia e/ou fisiopatologia sobrepostas. Por fim, complicações refere-se à disfunção orgânica grave e danos nos órgãos terminais, causando complicações que alteram a vida e/ou são potencialmente fatais.

As medidas tradicionais da obesidade, baseadas exclusivamente no IMC devem ser usadas apenas como uma medida indireta do risco à saúde em nível populacional, para estudos epidemiológicos ou a fins de rastreamento.

A avaliação clínica requer confirmação do excesso de adiposidade por um dos seguintes métodos:

·       Medição direta da gordura corporal (por exemplo, por absorciometria de raios X de dupla energia - DEXA, bioimpedância etc.), ou

·       Pelo menos um critério antropométrico (circunferência da cintura, relação cintura-quadril ou relação cintura-altura) em adição ao IMC, ou

·       Pelo menos dois critérios antropométricos (circunferência da cintura, relação cintura-quadril ou relação cintura-altura) independentemente do IMC.

O diagnóstico requer:

·       Confirmação clínica do estado de obesidade por critérios antropométricos ou por medição direta da gordura corporal,

Mais um ou ambos os seguintes critérios:

·       Evidência de função reduzida de órgãos/tecidos devido à obesidade,

·       Limitações significativas, ajustadas por idade, das atividades do dia a dia.

Entretanto, é importante ressaltar que o IMC continua sendo uma ferramenta de triagem importante para identificar indivíduos com potencial excesso/anormalidade de obesidade. No entanto, a confirmação clínica requer a sua verificação por medição direta da gordura corporal ou por pelo menos um critério antropométrico adicional.

Todas as pessoas com excesso de adiposidade devem ser avaliadas para obesidade clínica por meio da avaliação do histórico médico, exame físico, exames laboratoriais padrão e exames diagnósticos adicionais, conforme necessário.

Os exames laboratoriais devem incluir: hemograma completo, glicemia, perfil lipídico, testes de função renal e hepática. Outros específicos podem ser necessários se clinicamente indicados para descartar formas "secundárias" de obesidade (ou seja, hipotireoidismo, síndrome de Cushing, etc.)

Pessoas com obesidade clínica e pré-clínica devem ser monitoradas e rastreadas regularmente para diabetes tipo 2 e outras doenças e condições que são frequentemente associadas ao excesso de adiposidade. Além disso, devem ter acesso a cuidados abrangentes e tratamentos baseados em evidências com o objetivo de induzir a melhora (ou remissão quando possível) das manifestações clínicas da doença e para prevenir a progressão para danos em órgãos terminais.

A escolha da intervenção deve ser baseada na avaliação individual de risco/benefício e nas evidências clínicas disponíveis de que ela tem chances razoáveis de melhorar as manifestações clínicas e a qualidade de vida ou reduzir o risco de progressão da doença e mortalidade.

Figura 1: Mecanismos da fisiopatologia, manifestações clínicas e métodos de detecção e diagnóstico da obesidade clínica e pré-clínica. Imagem adaptada de Rubino e colaboradores (2025).

O preconceito e o estigma baseados no peso representam um grande obstáculo nos esforços para prevenir e tratar eficazmente a obesidade. Combate-lo não é apenas uma questão de justiça social, mas uma forma de promover a prevenção e o tratamento da doença e reduzir as doenças e a mortalidade associadas a ela.

Instituições acadêmicas, organizações profissionais, mídia, autoridades de saúde pública, associações de pacientes e governos devem incentivar a educação sobre o estigma do peso e facilitar uma nova narrativa pública da obesidade, consistente com o conhecimento científico moderno.

Os formuladores de políticas e as autoridades de saúde devem garantir que os indivíduos com obesidade pré-clínica tenham acesso adequado e equitativo à avaliação diagnóstica do risco individual à saúde, bem como ao monitoramento do impacto da doença à longo prazo. Além disso, deve garantir os cuidados adequados para reduzir o risco de desenvolver obesidade clínica e outras doenças e condições associadas.

As estratégias de saúde pública para reduzir a incidência e a prevalência da obesidade devem ser baseadas em evidências científicas atuais, em vez de suposições não comprovadas que culpam unicamente a responsabilidade individual pelo desenvolvimento da obesidade.