Metas de perda de peso na prática: quando 5% não é o suficiente?

Vários hormônios reguladores do peso mudam em resposta à sua redução, criando um ambiente fisiológico propício para que o corpo retorne ao seu peso anterior. Ademais, o emagrecimento também afeta negativamente o gasto de energia e a taxa metabólica basal, o que torna a manutenção da perda de peso um desafio. No entanto, os medicamentos para obesidade aumentam a capacidade de reduzir o peso e manter a redução de peso por períodos prolongados. Nas últimas décadas, um progresso substancial foi feito em relação à eficácia e segurança desses fármacos. Ao discutir e considerar medicamentos para obesidade para adultos com obesidade, os profissionais de saúde podem oferecer uma estratégia de tratamento eficaz que aborda a saúde geral onde os objetivos do tratamento se estendem além da redução de peso para incluir a melhoria de doenças e complicações relacionadas à obesidade, função física e bem-estar.

Para auxiliar os profissionais de saúde no manejo da obesidade, a the American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committe publicou recentemente novas diretrizes intitulado de “Pharmacologic Treatment of Obesity in Adults: Standards of Care in Overweight and Obesity. É importante ressaltar que a mesma inclui apenas medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da obesidade entre indivíduos com obesidade ou indivíduos com sobrepeso e a presença de pelo menos uma doença ou complicação relacionada à obesidade.

A seleção de medicamentos para o tratamento da obesidade deve ser fundamentada em uma abordagem centrada no paciente, utilizando o processo de decisão compartilhada e baseando-se nas melhores evidências científicas disponíveis. Esse modelo busca integrar os fatores específicos de cada indivíduo, como suas metas de saúde, valores e preferências, o que ajuda a reduzir conflitos de decisão e aumenta a satisfação do paciente. Ao discutir as opções terapêuticas, o profissional de saúde deve priorizar os medicamentos que tenham maior probabilidade de alcançar e manter as metas pretendidas, considerando criteriosamente o custo, o acesso ao fármaco, a tolerabilidade e o risco de efeitos adversos específicos.

O diálogo clínico deve enfatizar que a escolha da terapia deve priorizar medicamentos que, além de promoverem a perda ponderal, melhorem as comorbidades e complicações relacionadas à obesidade. Por isso, o profissional deve apresentar de forma transparente os potenciais benefícios e riscos esperados, realizando uma avaliação individualizada.

A farmacoterapia da obesidade nunca deve ser utilizada de forma isolada. Ela deve ser obrigatoriamente combinada com intervenções nutricionais, atividade física e terapia comportamental. A adição de medicamentos a essas mudanças de estilo de vida potencializa os resultados e a manutenção do peso perdido, sendo que alguns fármacos podem até facilitar a adesão ao plano alimentar ao aumentar a sensação de saciedade ou reduzir a preocupação excessiva com a comida.

Antes de prescrever um novo medicamento para obesidade, os profissionais de saúde devem realizar uma revisão criteriosa das medicações que o paciente já utiliza. Sempre que clinicamente apropriado, deve-se minimizar ou evitar o início de fármacos que promovem o ganho de peso, priorizando alternativas neutras ou que auxiliem na perda pondera.

 É importante que o profissional não deixe de prescrever uma medicação necessária para atingir metas terapêuticas específicas apenas por receio do ganho de peso. Como dito anteriormente, é importante que se discuta com o paciente sobre o medicamento que promove ganho de peso, oferecendo a possibilidade de redução da dose ou troca por uma alternativa. Por fim, é importante alinhar que a cessação do medicamento não causará imediatamente em perda de peso, mas que remove um obstáculo ao tratamento da obesidade.

As metas devem ser incrementais e individualizadas, baseando-se na gravidade da doença, na presença de comorbidades e nas circunstâncias de vida do paciente. Por ser uma condição heterogênea, a obesidade exige um plano de cuidado personalizado, integrando uma avaliação holística que considere sintomas físicos e psicológicos, limitações funcionais e o impacto na qualidade de vida. Além disso, como o tempo necessário para atingir os resultados varia para cada pessoa, é recomendada uma reavaliação clínica a cada três meses para monitorar o progresso e ajustar as expectativas.

Para adultos em tratamento farmacológico, o objetivo inicial deve ser uma redução sustentada de, no mínimo, 5% do peso corporal inicial, meta que já está associada a benefícios clínicos significativos, especialmente na melhora de fatores de risco cardiometabólicos. Entretanto, para o manejo eficaz de diversas complicações relacionadas à obesidade, a diretriz recomendou buscar uma redução de pelo menos 10%. Estudos demonstram que a magnitude da melhora em marcadores como glicemia, pressão arterial e lipídios é diretamente proporcional à perda ponderal, tornando o alvo de 10% a 15% ideal para otimizar os benefícios metabólicos e tratar condições como a doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) e osteoartrite de joelho.

Em casos de complicações moderadas a graves, pode ser necessário estabelecer metas ainda mais ambiciosas, atingindo 15% ou mais de perda de peso para garantir o benefício terapêutico máximo. Dados recentes indicaram que esse nível de redução é particularmente importante para pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS) moderada a grave, onde as perdas resultaram em reduções drásticas no índice de apneia-hipopneia e na carga hipóxica. É fundamental que o médico discuta essas metas de forma transparente, considerando que, embora elevadas sejam benéficas para alguns, muitos indivíduos já alcançam melhorias vitais na saúde com reduções mais modestas, sendo a sustentabilidade a longo prazo o fator determinante para o sucesso do tratamento.

A seleção deve ser guiada pela presença ou pelo risco de comorbidades associadas, visando não apenas a redução do peso, mas a prevenção e o manejo de doenças crônicas.

Para pacientes com pré-diabetes, o plano terapêutico deve priorizar medicamentos que tenham demonstrado evidências claras na prevenção da progressão para o diabetes tipo 2, como a tirzepatida, a semaglutida e a associação fentermina-topiramato. No caso de indivíduos que já possuem diabetes tipo 2, a diretriz recomendou preferencialmente os agonistas do receptor de GLP-1 ou os agonistas duais de GIP/GLP-1, devido à sua alta eficácia tanto na redução da glicemia quanto na perda de peso. Da mesma forma, em pacientes com hipertensão essencial, a escolha deve recair sobre fármacos que apresentem benefícios comprovados na redução da pressão arterial.

A saúde cardiovascular é outro pilar determinante na escolha: para aqueles com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, recomendou-se a inclusão de um agonista de GLP-1. Pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) também se beneficiam dessas classes.

Em casos de esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), especialmente com fibrose moderada ou avançada, recomendou-se o uso de agonistas de GLP-1 e duais de GIP/GLP-1 por seus efeitos positivos na histologia hepática. Além disso, para pacientes que sofrem de apneia obstrutiva do sono (AOS) moderada a grave, a prioridade deve ser dada a medicamentos que comprovem melhoria nos índices de apneia-hipopneia, sendo a tirzepatida. Por fim, em casos de osteoartrite moderada, especialmente de joelho, o tratamento deve priorizar medicações que auxiliem na redução da dor e na melhora da função física, onde as evidências atuais também favorecem o uso das novas classes de incretinas.

Para garantir o sucesso do tratamento da obesidade a longo prazo, o manejo proativo dos efeitos adversos é fundamental. A estratégia clínica mais eficaz para otimizar a tolerabilidade é a titulação gradual da dose, iniciando com a menor dosagem possível e realizando um escalonamento passo a passo conforme a resposta individual. Esse processo permite que o organismo se adapte ao fármaco, reduzindo a incidência de sintomas dose-dependentes, especialmente os gastrointestinais e neuropsiquiátricos.

No manejo de agonistas do receptor de GLP-1 e duais de GIP/GLP-1, os efeitos mais comuns incluem náusea, diarreia, constipação e dispepsia. O médico deve orientar o paciente a adotar intervenções nutricionais específicas para mitigar esses sintomas, como a redução sistemática das porções das refeições e a diminuição da ingestão de alimentos ricos em gordura. Outras recomendações práticas incluem aumentar o consumo de fibras, evitar intervalos muito longos entre as refeições e garantir que a última alimentação do dia ocorra pelo menos duas horas antes de deitar para minimizar a dispepsia. Além disso, a rotação constante dos locais de injeção ajuda a reduzir a dor e possíveis reações no local da aplicação.

Para pacientes em uso de orlistate, a adesão depende do controle rigoroso da ingestão lipídica. O plano alimentar deve conter menos de 30% de calorias provenientes de gorduras para evitar efeitos como urgência fecal e esteatorreia. Já no caso de associações como fentermina-topiramato ou naltrexona-bupropiona, o manejo deve focar em sintomas do sistema nervoso central e hidratação. A ingestão adequada de água e fibras é essencial para tratar a boca seca e a constipação, enquanto a insônia pode ser prevenida orientando o paciente a tomar a medicação preferencialmente no período da manhã. Em casos de parestesia ou alterações cognitivas persistentes com o topiramato, uma redução na dose pode ser necessária para melhorar a qualidade de vida e manter o paciente no tratamento.

A adesão ao tratamento é significativamente maior quando há um suporte clínico contínuo, especialmente nos primeiros meses. A diretriz recomendou que o médico realize consultas de acompanhamento pelo menos mensalmente durante os primeiros três meses de farmacoterapia. Esse contato frequente permite ao profissional validar o progresso do paciente, ajustar as doses conforme a tolerância e reforçar as estratégias comportamentais, transformando o manejo de efeitos colaterais em uma oportunidade de educar o paciente e fortalecer a parceria terapêutica.

A nutrição, atividade física e terapia comportamental são componentes obrigatórios e indispensáveis de qualquer plano abrangente para o tratamento da obesidade. A integração dessas abordagens não apenas potencializa a magnitude da perda de peso inicial, como é fundamental para a manutenção dos resultados a longo prazo. De forma complementar, os medicamentos modernos auxiliam na adesão ao estilo de vida saudável ao promoverem maior saciedade e reduzirem a preocupação excessiva com a comida e os episódios de compulsão alimentar.

As recomendações nutricionais devem ser estritamente personalizadas, respeitando a história médica, os valores pessoais e os determinantes sociais de cada indivíduo. Nesse contexto, a diretriz enfatizou que os profissionais devem considerar o encaminhamento para um nutricionista. O foco da orientação deve estar no consumo de alimentos densos em nutrientes, como proteínas magras, frutas, vegetais e grãos integrais, além de garantir uma hidratação adequada, estimada em cerca de 3,7 litros diários para homens e 2,7 litros para mulheres.

Um ponto crítico no manejo clínico é a vigilância contra a desnutrição e a perda excessiva de massa muscular, uma vez que a supressão do apetite causada pelos fármacos pode levar a uma ingestão calórica insuficiente para atender às necessidades de micronutrientes. Durante a fase ativa de perda de peso, é vital monitorar a ingestão de proteínas, recomendandou-se entre 1,2 e 1,6 g/kg por dia para minimizar a perda de massa magra, que pode representar até 30% do peso total perdido com as novas classes de medicamentos. O uso de suplementos multivitamínicos deve ser considerado para pacientes com dietas muito restritivas (abaixo de 1.200 kcal/dia) ou em uso de orlistate, para evitar deficiências de vitaminas lipossolúveis.

A prática regular de atividade física deve ser incentivada de forma multicomponente, combinando exercícios aeróbicos pelos seus benefícios cardiometabólicos com treinamento de resistência (musculação) para preservar a força e a função física.

As diretrizes da ADA foram enfáticas ao contraindicar o uso de qualquer medicamento para obesidade durante a gravidez, a lactação ou em indivíduos que estejam tentando engravidar ativamente. Essa precaução é vital porque alguns fármacos, como o topiramato, estão comprovadamente ligados a danos fetais graves, incluindo fendas labiopalatinas e baixo peso ao nascer. Por esse motivo, recomendou-se que indivíduos com potencial reprodutivo interrompam a farmacoterapia pelo menos dois meses antes de uma gestação planejada. Durante este intervalo e ao longo da gravidez, o foco clínico deve ser deslocado exclusivamente para a intensificação da terapia nutricional e comportamental para garantir a saúde materno-fetal.

Outro ponto de atenção na prática é a interação entre os medicamentos para obesidade e os anticoncepcionais orais. A perda de peso por si só pode aumentar a fertilidade, tornando o uso de métodos contraceptivos eficazes ainda mais essencial. No entanto, a tirzepatida apresenta uma interação clinicamente significativa que pode reduzir a eficácia dos anticoncepcionais hormonais orais. A orientação oficial é que os pacientes que utilizam este fármaco mudem para um método contraceptivo não oral ou adicionem um método de barreira por quatro semanas após o início do tratamento e após cada escalonamento de dose. Embora para a semaglutida e a liraglutida não tenha sido demonstrada redução na biodisponibilidade desses contraceptivos, o retardo no esvaziamento gástrico causado por essas classes exige vigilância clínica contínua.

No cenário de alta demanda e eventuais faltas de estoque, a ADA desencorajou fortemente o uso de medicamentos manipulados que não tenham sido aprovados por órgãos regulatórios (como a FDA). Tais produtos não passam pelos mesmos rigorosos testes de segurança, qualidade e eficácia, havendo incerteza sobre seu conteúdo exato e pureza. Relatos recentes apontaram para a presença de impurezas e a ocorrência de efeitos adversos inesperados associados a essas versões manipuladas. Em casos de indisponibilidade de um fármaco específico no mercado, o médico deve realizar a troca para outra alternativa aprovada e regulamentada, em vez de recorrer a fórmulas manipuladas.

Em conclusão, o tratamento farmacológico da obesidade deve ser integrado a um plano de cuidado abrangente e centrado na pessoa, utilizando a decisão compartilhada para alinhar as evidências científicas às necessidades e preferências individuais. Ao combinar a farmacoterapia com intervenções estruturadas de estilo de vida, o clínico consegue não apenas atingir reduções de peso clinicamente significativas mas também atuar diretamente nos sistemas neuro-hormonais desregulados, garantindo a manutenção da saúde e a prevenção de comorbidades a longo prazo.