Deficiencia de hierro en adultos: diagnóstico y tratamiento

El Fe es necesario para la producción y funcionamiento de la Hb, la mioglobina y los procesos celulares. El Fe se absorbe de la dieta, más eficazmente de las carnes rojas (Fe hemo), aves y mariscos. El Fe no hemo se halla en legumbres, verduras y cereales suplementados. Se absorbe por los enterocitos y es transportado a la transferrina por la ferroportina circulante y se almacena en el hígado y el bazo como ferritina, y en la médula ósea como hemosiderina. Es recuperado de los eritrocitos senescentes por los macrófagos. De 1 a 2 mg de Fe diarios se pierden en el sudor y las heces.

La absorción y el almacenamiento del Fe están regulados por la hepcidina, una hormona sintetizada predominantemente en el hígado, la cual bloquea la ferroportina y promueve la degradación, impidiendo la absorción de Fe y la liberación del Fe almacenado en las células reticuloendoteliales de los depósitos. Disminuye sii las reservas de Fe son bajas, lo que aumenta la absorción de Fe y lo libera del almacenamiento. Al contrario, aumenta con la ingesta reciente de Fe, las reservas de Fe adecuadas y la inflamación. La absorción de Fe se suprime y aumenta la liberación de la ferritina almacenada. Si la hepcidina está elevada, el Fe almacenado es inaccesible para la síntesis de Hb y si el aumento se prolonga puede provocar deficiencia funcional de Fe y anemia.

La DAH es secundaria a hemorragia, ingesta inadecuada de Fe o absorción deficiente. Las causas más comunes de DH, con o sin anemia, en países de altos ingresos, son las hemorragias (menstruales, gastrointestinales [GI]) y embarazo. En esos países, la mayoría de las dietas contienen suficiente Fe para prevenir la deficiencia de Fe (DFe), pero las dietas vegetarianas y veganas y la inseguridad alimentaria pueden no serlo. Otras causas hemorrágicas de DFe GI son: EII, cáncer colorrectal o gástrico, úlceras duodenales o gástricas, esofagitis, gastritis, ectasia vascular colónica y algunos parásitos intestinales (por ej., Strongyloides, otros geohelmintos y especies de Schistosoma).

Hay afecciones intestinales (gastritis atrófica, enfermedad celíaca, cirugía bariátrica, infección por H: pylori) causantes de DFe por mala absorción. La inflamación intestinal de la enfermedad celíaca puede causar sangrado intestinal oculto, menor absorción de Fe por atrofia de las vellosidades y aumento de la hepcidina inducido por la inflamación. La DFe es común en enfermedades crónicas (enfermedad renal crónica [ERC], EII, insuficiencia cardíaca (IC) y cáncer). La obesidad también se asocia con DFe por la menor absorción del Fe debido a que el tejido adiposo produce de hepcidina, que induce inflamación, estimulando aún más la producción de hepcidina. Se comprobó que la cirugía bariátrica y otros procedimientos quirúrgicos GI se asocian con DAH con o sin anemia. Aún sin factores de riesgo conocidos, la DFe es muy prevalente.

La DAH con o sin anemia puede ser asintomática o presentar ≥1 de los siguientes síntomas:

• Fatiga.
• Intolerancia al ejercicio.
• Síndrome de piernas inquietas (SPI).
• Pica (incluyendo ferrofagia).
• Depresión.
• Disminución de la atención y la concentración. 

La AF se acompaña de síntomas más graves que quienes tienen DFe sin anemia. La pica, especialmente la ferrofagia, aparece hasta en el 50 % de los Individuos con DAH. En 987 pacientes consecutivos con DAH y AF, el 40 % presentó ferrofagia, el 40 % SPI y el 22 % ambos.

Los signos físicos pueden incluir: lengua depapilada, queilosis, coiloniquia y alopecia difusa no cicatricial. En casos más graves puede haber palidez de piel y mucosas y taquicardia o soplo cardíaco. El SPI causa sensaciones desagradables, calambres y necesidad de mover las piernas.

La DFe puede afectar los resultados fetales, neonatales y maternos. Los hijos de madres con anemia antes de las 30 semanas de gestación comparados con los hijos de madres sin anemia en ese período presentaron mayores tasas de trastornos del espectro autista y por déficit de atención e hiperactividad y, discapacidad intelectual.

En un estudio chino de 18 948 443 embarazadas se observó hemorragia posparto en el 2,07 % de las mujeres con anemia preparto vs. 0,81 % de las mujeres no anémicas. El riesgo de hemorragia se relacionó con la gravedad de la anemia.

Otros estudios mostraron que las mujeres con anemia preparto tuvieron más necesidad de transfusiones de sangre, y más muertes de madres con anemia preparto. El análisis de regresión logística multivariable mostró que la anemia se mantuvo independientenente asociada con morbilidad materna grave (combinada de muerte materna, eclampsia, trombosis, transfusión, histerectomía e ingreso en la UCI).

Aunque la ferropenia representó el 75 % de las anemias gestacionales, los estudios no siempre identificaron la causa, y las asociaciones entre la anemia ferropénica y los resultados adversos del embarazo podrían no reflejar la causalidad.

En las pacientes con síntomas de ferropenia o anemia o microcitosis inexplicable se debe determinar la ferritina y/o la SAT, además del hemograma completo. La prueba inicial para la DFe es la ferritina sérica, ya que la única causa de ferritina baja es la DFe. Una ferritina < 30 ng/ml define la DAH, con 98 % de especificidad y 92 % de sensibilidad para la ausencia de Fe depositado en la médula ósea; es el estándar para la DAH.

La sensibilidad de la ferritina para diagnosticar la DFe se reduce en las afecciones inflamatorias (EII, IC, ERC, cáncer) porque, al ser un reactante de fase aguda, aumenta con la inflamación. En pacientes con DAH y una afección inflamatoria concurrente, la ferritina rara vez superan los 100 ng/ml.

No hay un valor de corte para la ferritina en diferentes afecciones y poblaciones. Por lo tanto, si la ferritina es >50 ng/ml, pero se sospecha DAH, se debe medir la SAT, para cuantificar el porcentaje de transferrina saturada con Fe. Una SAT baja (<16-20 %) indica falta de Fe circulante biodisponible y es útil para diagnosticar la DFe en personas con EII, ERC, cáncer e IC, en quienes los niveles séricos de ferritina pueden estar elevados debido a la inflamación.

No medir la SAT dentro de las 5-9 horas posteriores a la ingesta de alimentos, vitaminas o suplementos que contengan Fe (aumenta el Fe sérico).

La reticulocitosis >100 000/µl después de la terapia con Fe se considera diagnóstica de DFe porque demuestra que la DFe limitaba la formación de eritrocitos. La ausencia de reticulocitosis 1 semana después de la terapia con Fe sugiere otros diagnósticos concomitantes distintos de la DFe. Rara vez se requiere la aspiración de la médula ósea con tinción de Fe para diagnosticar la DFe.

La Hb y el volumen corpuscular medio son indicadores deficientes de la DFe y son inadecuados para el diagnóstico, ya que la anemia y la microcitosis son hallazgos tardíos. En las embarazadas de cualquier trimestre con DFe, el 50,5% no tenía anemia ni microcitosis.

La Asociación Europea de Hematología (EHA) recomienda el cribado a pacientes con riesgo de desarrollar DFe, incluso deportistas; vegetarianos; donantes habituales de sangre; personas que menstrúan; adultos >65 años; personas con ciertas enfermedades crónicas (IC, ERC) o problemas de absorción (enfermedad celíaca, síndrome del intestino corto, cirugía posbariátrica); trastornos hemorragíparos (enfermedad de von Willebrand, hemofilia); anticoagulación; consumo de antiinflamatorios o antiplaquetarios o, inhibidores de la bomba de protones (IBP); infecciones crónicas o parasitarias (anquilostomiasis); y bajo nivel socioeconómico.

Las guías para la detección de la DFe en embarazadas varían. Es así que las recomendaciones difieren: una guía de EE. UU. no halló suficiente evidencia para recomendar o no pruebas de detección de Fe en embarazadas en ausencia de anemia. Otra, recomienda hacer pruebas de detección de anemia en embarazadas solo en presencia de anemia y una tercera, europea, recomienda realizar eses pruebas en todas las embarazadas y mujeres en edad reproductiva.

El Fe oral es el tratamiento de primera línea para la mayoría de las personas con DAH. Hay gran disponibilidad de formulaciones de Fe oral, económicas y eficaces.

Una dosis típica (sulfato ferroso, 325 mg) contiene 60 mg de Fe elemental. Se toma 1 cada 2 días o 1/día y se continúa hasta que la ferritina, la SAT y la Hb se normalicen.

Las preparaciones orales con recubrimiento entérico y de liberación prolongada reducen la absorción de Fe, lo que puede prolongar la duración del tratamiento a ≥2 años. Para pacientes con SPI con ferritina <75 ng/ml y SAT <45 %, la guía de 2018 del Grupo Internacional de Estudio del Síndrome de Piernas Inquietas (IRLSSG) recomienda sulfato ferroso oral diario, con vitamina C durante 12 semanas.

• Monitoreo y seguimiento luego de la administración oral de hierro

Se debe monitorear la adherencia al tratamiento con Fe oral, los efectos adversos y la resolución de los síntomas (muchos pacientes abandonan el Fe por los síntomas GI). La gravedad de la DFe determina la frecuencia del monitoreo.

Se recomienda controlar la Hb cada 3 meses durante el primer año después del diagnóstico de ferropenia y 2 veces/año durante el segundo y tercer año. En la AF, a las 2 semanas de iniciado el tratamiento con Fe oral se espera un aumento mínimo de la Hb, de 1 g/dl.

Si hay intolerancia, las opciones son: disminuir la dosis o la frecuencia, indicar una formulación diferente o cambiar a Fe intravenoso (IV). Si la ferritina, la SAT y la Hb no aumentan a pesar de la adherencia al tratamiento, se deben evaluar otras afecciones (gastritis autoinmune, enfermedad celíaca), y detener la pérdida continua de sangre GI u otras causas de anemia.

• Hierro intravenoso

El Fe oral puede no ser adecuado si la causa de la DFe es la menstruación abundante, la hemorragia GI crónica o la mala absorción. En estos casos se debe recurrir al Fe IV. La dosis, la frecuencia y la duración del Fe IV dependen de la causa de la DFe. En el segundo y tercer trimestre del embarazo, el Fe IV asegura un aporte suficiente de Fe al feto.

El Fe IV corrige la anemia y la fatiga más rápidamente que el Fe oral. El Fe IV es el tratamiento de primera línea para personas con DFe después de la cirugía bariátrica, ya que estos pacientes no pueden absorber el Fe oral.

En pacientes con EII, el Fe IV causa menos efectos adversos GI que el Fe oral. En afecciones inflamatorias (artritis reumatoidea, ERC), EII, cáncer e IC, el Fe oral puede no absorberse adecuadamente y ser necesario el Fe IV. También está recomendado para el SPI de moderado a grave, con un nivel de ferritina <100 ng/ml y SAT <45 %, que tienen contraindicación para el Fe oral, no mejoraron o no toleraron el Fe oral, padecen una afección que afecta la absorción del Fe oral o necesitan una respuesta más rápida que la que se lograría con el Fe oral.

No hay contraindicaciones absolutas para el Fe IV. No se recomienda durante el primer trimestre del embarazo por falta de datos de seguridad.

• Efectos adversos del hierro intravenoso

El Fe IV no suele causar efectos adversos GI. Se ha observado que el FCM se asocia con mayor riesgo de hipofosfatemia; puede asociarse con fatiga, calambres y debilidad muscular. En aproximadamente 1/200 000 infusiones de Fe IV se produce anafilaxia, sin diferencias significativas entre las formulaciones.

Con el Fe IV puede haber reacciones menores (enrojecimiento facial, presión en el pecho. opresión en la espalda). La premedicación con difenhidramina se asoció con aumento de las reacciones leves a la infusión (38,6 % con difenhidramina vs. 1,7 % sin ella). 

• Transfusión

La transfusión de glóbulos rojos se reserva para aquellos que requieren un aumento inmediato de la Hb (Hb <7 g/dl) y tienen hemorragia potencialmente mortal, isquemia cardíaca o inestabilidad hemodinámica por la anemia. La transfusión de glóbulos rojos trata la anemia pero no aporta Fe para la eritropoyesis ni repone adecuadamente las reservas de Fe.

La deficiencia de hierro y la anemia ferropénica son afecciones comunes que pueden causar síntomas como fatiga, intolerancia al ejercicio y dificultad para concentrarse. Se requieren pruebas de ferritina y/o TSAT para el diagnóstico y la detección.

Se debe investigar y tratar la etiología de la deficiencia de hierro.

El hierro oral es el tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes. El hierro intravenoso se utiliza en personas que no toleran o tienen una absorción deficiente del hierro oral, en personas con pérdida de sangre continua, en ciertas enfermedades inflamatorias crónicas (EII, ERC, IC, cáncer) y durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.