Intubación traqueal de emergencia

Más de 1,5 millones de adultos en estado crítico se someten a intubación traqueal anualmente en EE. UU. Casi el 40 % de las intubaciones traqueales en el servicio de urgencias o la unidad de cuidados intensivos (UCI) se complican con hipoxemia, hipotensión o paro cardíaco, haciendo que el procedimiento sea uno de los períodos de mayor riesgo de la enfermedad del paciente.

La hipoxemia ocurre durante el 10-25 % de todas las intubaciones traqueales de emergencia y un porcentaje mayor de intubaciones por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. La hipoxemia durante la intubación aumenta el riesgo de paro cardíaco y muerte, y ocurre debido a factores relacionados con la enfermedad subyacente, con el procedimiento o con las circunstancias del procedimiento.

Para comprender qué intervenciones previenen la hipoxemia durante la intubación, ensayos recientes examinaron diferentes enfoques para la administración de oxígeno suplementario y ventilación con presión positiva (VPP) durante las tres fases del procedimiento de intubación: 1) antes de la inducción anestésica (pre oxigenación), 2) entre la inducción y el inicio de la laringoscopia, y 3) entre el inicio de la laringoscopia y la intubación traqueal.

La preoxigenación es la administración de oxígeno antes de la inducción, que disminuye el riesgo de hipoxemia durante el procedimiento de intubación. Al aumentar el contenido y el volumen de oxígeno en el pulmón, la preoxigenación disminuye el riesgo de hipoxemia durante el procedimiento de intubación traqueal.

Los adultos críticamente enfermos pueden recibir preoxigenación con oxígeno suplementario sin presión positiva o con VPP. Tres ensayos hallaron que la incidencia de hipoxemia durante la intubación de adultos en estado crítico es menor cuando la preoxigenación se realiza con ventilación no invasiva (VNI), en comparación con una máscara de oxígeno.

La cánula nasal de alto flujo (CNAF) es una alternativa potencial a la VNI para la preoxigenación. Múltiples ensayos evaluaron la preoxigenación con CNAF y máscara, con conclusiones variables. Los resultados de los estudios sugieren que la mayoría de los pacientes sometidos a intubación traqueal en urgencias o la UCI deben recibir preoxigenación con VNI o una máscara ajustada. Los pacientes con contraindicación para VNI deben recibir preoxigenación con CNAF, máscara o ambas.

Es incierto si la VPP entre la inducción y la laringoscopia podrían disminuir la incidencia de hipoxemia durante la intubación o si causaría insuflación y aspiración gástrica. El ensayo PreVent (Prevención de la Hipoxemia con Ventilación Manual Durante La Intubación Endotraqueal) comparó la ventilación con bolsa y máscara versus ninguna ventilación entre la inducción y la laringoscopia en adultos sometidos a intubación en UCI y encontró que la ventilación con máscara redujo la incidencia de hipoxemia, con menor riesgo de aspiración.  

Los resultados de este y otros estudios sugieren que los adultos en estado crítico sin una contraindicación específica deben recibir oxígeno suplementario y VPP desde la inducción anestésica hasta el inicio de la laringoscopia.

Durante la laringoscopia y la inserción de un tubo endotraqueal, no se puede administrar VPP, pero se puede administrar oxígeno suplementario a través de una cánula nasal estándar o CNAF, intervención denominada "oxigenación apneica". La razón para administrar oxígeno en esta etapa es que, aunque el paciente está apneico, cierta cantidad de oxígeno aún puede llegar a los alvéolos a través de la difusión.

Al final de la preoxigenación, los adultos críticamente enfermos que se someten a intubación reciben:

1) Un sedante.

2) Un bloqueante neuromuscular.

3) Un bolo de líquido intravenoso o un vasopresor para prevenir la hipotensión.

La administración de un sedante para inducir la anestesia facilita la laringoscopia y la intubación y garantiza que el paciente esté inconsciente y no experimente molestias durante el procedimiento. El etomidato y la ketamina son los fármacos inductores más utilizados.

El etomidato tiene una dosis predecible, inicio rápido, corta duración de acción y excelente estabilidad hemodinámica, pero causa insuficiencia suprarrenal hasta por 3 días, y puede asociarse con un aumento de la mortalidad.

Para muchos adultos en estado crítico que se someten a intubación traqueal de emergencia, la administración de un sedante para inducir la anestesia se acompaña de la administración de un bloqueante neuromuscular, pero esta práctica no es universal.

La administración de un bloqueante neuromuscular tiene como objetivo relajar los músculos de la cabeza y el cuello para facilitar la laringoscopia y prevenir el movimiento de las cuerdas vocales. Los beneficios potenciales incluyen aumentar la probabilidad de intubación exitosa en el primer intento y facilitar la ventilación con máscara y bolsa.

Los dos bloqueantes neuromusculares más comúnmente utilizados para la intubación son la succinilcolina y el rocuronio. La corta duración de acción de la succinilcolina permite una reanudación más rápida de la respiración espontánea. Sin embargo, puede causar efectos secundarios raros pero graves, como rabdomiólisis, hipertermia maligna e hiperpotasemia.

El rocuronio evita estos efectos secundarios raros, pero tiene una duración de acción más prolongada, y se lo asocia con la sensación de los pacientes de estar despiertos, pero incapaces de moverse. Los medicamentos capaces de revertir el bloqueo neuromuscular del rocuronio están disponibles en algunos entornos. La incidencia de arritmia, hipotensión y recepción de vasopresores suele ser mayor con succinilcolina. A pesar de la falta de evidencia sobre qué bloqueante neuromuscular da mejores resultados, durante la última década el rocuronio reemplazó a la succinilcolina como agente más utilizado. 

La hipotensión ocurre durante el 25-40 % de las intubaciones traqueales de emergencia y puede asociarse con mayor riesgo de paro cardíaco y muerte. Los mecanismos fisiológicos que contribuyen son vasodilatación por medicamentos de inducción, disminución de la liberación endógena de catecolaminas postsedación y disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco desde el inicio de la VPP.

Además de los tratamientos que los adultos pueden recibir para la hipotensión existente, los dos tratamientos más comúnmente propuestos para prevenir la hipotensión durante la intubación son la administración de un bolo de líquido intravenoso o vasopresores antes o con la inducción.

La administración de vasopresores antes o durante la inducción anestésica es una alternativa comúnmente recomendada para intentar prevenir la hipotensión durante la intubación traqueal. Estos vasopresores profilácticos pueden administrarse como bolo intravenoso o infusión continua. Sin embargo, la evidencia sugiere que su administración profiláctica no se asocia con menor incidencia de hipotensión durante la intubación.

Incluso, múltiples estudios observacionales han reportado el potencial de errores graves de dosificación con el uso de bolos intravenosos de vasopresores antes de la intubación de emergencia.

Después de que un paciente recibió preoxigenación e inducción anestésica, un médico confirma que está posicionado para el procedimiento, realiza la laringoscopia e inserta el tubo entre las cuerdas vocales y en la tráquea. Las decisiones sobre los dispositivos utilizados para la laringoscopia y la intubación afectan la probabilidad de éxito en el primer intento.

Se usan dos tipos de laringoscopios: uno directo que consta de un mango, una hoja y una luz; y un videolaringoscopio que tiene los mismos componentes, pero además una cámara que transmite imágenes a una pantalla.

Un ensayo clínico encontró que la incidencia de intubación exitosa en el primer intento fue del 85,1 % en el grupo de videolaringoscopio y del 70,8 % en el grupo de laringoscopio directo. El uso de un videolaringoscopio pareció ser beneficioso en todos los subgrupos y el efecto fue mayor para las intubaciones realizadas por médicos con menor experiencia.

Para insertar el tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales y en la tráquea, un médico puede usar un tubo solo, un tubo con mandril o una bujía elástica sobre la cual se avanza el tubo. Un mandril es una varilla de metal que se coloca dentro del tubo endotraqueal para facilitar el control del tubo a medida que avanza. La bujía elástica ("bougie") es una varilla de plástico delgada que se pasa a través de la boca y la faringe y entre las cuerdas vocales hasta la tráquea, sobre la cual se inserta el tubo endotraqueal.

El ensayo aleatorizado STYLETO comparó la intubación con tubo con mandril vs. tubo solo en adultos críticamente enfermos. El resultado primario de intubación exitosa en el primer intento ocurrió en el 78,2 % de los pacientes del grupo con mandril vs. el 71,5 % de los pacientes del grupo de tubo solo. Los resultados indican que no se debe usar un tubo solo durante la intubación de adultos en estado crítico.

Dos ensayos clínicos aleatorizados compararon la intubación traqueal de emergencia con bujía vs. la intubación con tubo con mandril y en conjunto; los resultados indican que ambos son enfoques iniciales razonables para la intubación traqueal de emergencia y que el uso de una "bougie" puede reservarse de manera segura para los casos en los que la visión de las cuerdas vocales para el operador es limitada.

Se sabe poco sobre el tamaño del tubo endotraqueal que debe colocarse durante la intubación de emergencia. Hasta la mitad de los pacientes de UCI que reciben ventilación mecánica desarrollan lesiones en las cuerdas vocales. Esta lesión puede provocar cicatrices irreversibles que afectan la capacidad del paciente para respirar, hablar y tragar.

El uso de tubos más pequeños (diámetro interno de 7 mm para pacientes más altos y 6,5 mm para pacientes más bajos) podría reducir el riesgo de estas lesiones, pero podría aumentar la resistencia al flujo de gas e impedir la eliminación de moco, prolongando la duración de la ventilación mecánica.

El enfoque para la intubación traqueal en urgencias o UCI debe adaptarse al paciente, al profesional sanitario y al contexto. En base a la evidencia disponible, el siguiente es un enfoque estándar razonable para la intubación traqueal de un adulto en estado crítico sin una vía aérea anatómicamente difícil prevista, para quien se planea el uso de sedación y bloqueo neuromuscular:

· A menos que exista una contraindicación para la VNI, la misma debe iniciarse 3 a 5 minutos antes de la inducción de la anestesia y suspenderla al inicio de la laringoscopia.

· Además del manejo general del shock y la reanimación, puede ser razonable administrar un vasopresor en infusión o en bolo antes o con la inducción anestésica, o tener estos medicamentos disponibles para tratar la hipotensión si se produce después de la inducción.

· Administrar ketamina o etomidato para la inducción anestésica y rocuronio o succinilcolina (si no hay contraindicaciones) para el bloqueo neuromuscular.

· Con el paciente en posición de olfateo, realizar una laringoscopia con un videolaringoscopio.

· Mientras se observa la pantalla de video, utilizar mandril o bujía para colocar el tubo endotraqueal en la tráquea.

En las últimas dos décadas, diversos ensayos han identificado tratamientos que mejoran los resultados de este procedimiento de alto riesgo. Sin embargo, muchas de las decisiones más importantes que toman los médicos durante la intubación traqueal de emergencia aún no se basan en evidencia.

La realización sistemática de ensayos para examinar todos los aspectos de este procedimiento común y de alto riesgo está mejorando los resultados de los procedimientos y de los pacientes, y tiene el potencial de marcar el comienzo de una era de intubación traqueal de emergencia basada en la evidencia.

Resumen objetivo: María José Chiolo