Enfermedad arterial periférica: avances en el tratamiento médico

Su presentación clínica es heterogénea: comprende desde formas asintomáticas hasta claudicación intermitente e isquemia crónica que amenaza la extremidad. Además, muchos pacientes considerados asintomáticos reducen su actividad o presentan comorbilidades que impiden reconocer las manifestaciones durante el esfuerzo.

Los autores de esta revisión proponemos una estratificación basada en cinco dominios: presentación clínica; extensión de la aterosclerosis; perfil lipídico; actividad inflamatoria; y comorbilidades cardiovasculares, renales y metabólicas. La presencia de enfermedad polivascular, revascularización previa, diabetes, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, obesidad, lipoproteína(a) elevada o inflamación residual permite identificar a quienes podrían requerir una estrategia más intensiva.

La atención debe combinar:

• Abandono del tabaquismo

• Alimentación saludable

• Actividad física

• Control de los factores de riesgo

• Tratamiento farmacológico

Dejar de fumar mejora los síntomas, la permeabilidad de los injertos y la supervivencia, además de reducir las amputaciones. Se recomienda acompañar el consejo médico con apoyo conductual y, cuando corresponda, tratamiento farmacológico.

La actividad física cumple una doble función: reduce el riesgo cardiovascular y mejora la capacidad funcional. En pacientes con claudicación, los programas supervisados suelen incluir caminatas de 30 a 50 minutos, al menos tres veces por semana durante 12 semanas. Si no están disponibles, puede indicarse un programa domiciliario estructurado. El cilostazol puede aumentar modestamente la distancia recorrida, aunque está contraindicado en la insuficiencia cardíaca.

La selección del tratamiento antitrombótico depende de la presentación clínica y del equilibrio entre isquemia y sangrado. En la enfermedad sintomática sin revascularización previa, la monoterapia con aspirina o clopidogrel continúa siendo la opción inicial. En pacientes con riesgo isquémico elevado y sin alto riesgo hemorrágico, la combinación de rivaroxabán en dosis vascular —2,5 mg dos veces al día— y aspirina redujo tanto los eventos cardiovasculares como los relacionados con las extremidades.

Después de una revascularización, esta inhibición de doble vía también mostró beneficios, principalmente por una disminución de los eventos isquémicos de los miembros. Sin embargo, aumenta el sangrado mayor, por lo que su indicación debe individualizarse. En quienes requieren anticoagulación prolongada por otra causa, generalmente se recomienda anticoagulación sola, salvo durante un período breve posterior al procedimiento.

Las estatinas constituyen la base del tratamiento hipolipemiante. Si no se alcanza una reducción del colesterol LDL de al menos 50% y un valor inferior a 55 mg/dL, se recomienda intensificar tempranamente mediante combinaciones. En personas con enfermedad polivascular o isquemia que amenaza la extremidad, los autores plantean que podría considerarse un objetivo inferior a 40 mg/dL, aunque esta propuesta representa una estrategia de intensificación basada en el fenotipo y no una meta uniforme para todos los pacientes.

En presencia de hipertensión, se propone alcanzar una presión sistólica de 120 a 129 mmHg y una diastólica inferior a 80 mmHg, siempre que sean bien toleradas. Las metas deben flexibilizarse en personas con fragilidad, hipotensión ortostática o expectativa de vida limitada.

En pacientes con diabetes tipo 2, el abordaje ya no debe centrarse exclusivamente en la glucemia. Los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 ofrecen beneficios cardiovasculares y renales independientes del control glucémico. Los primeros también podrían reducir las complicaciones de las extremidades, aunque la evidencia todavía es menos sólida.

En el ensayo STRIDE, la semaglutida mejoró aproximadamente 40 metros la distancia máxima recorrida luego de 52 semanas en personas con diabetes, enfermedad arterial periférica y claudicación. También se observaron mejoras en la caminata sin dolor y la calidad de vida. Por su parte, los inhibidores de SGLT2 reducen principalmente las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la progresión renal, sin un beneficio consistente sobre los eventos de los miembros.

La obesidad requiere reconocer precozmente la adiposopatía, promover cambios en el estilo de vida y considerar tratamiento farmacológico temprano. En pacientes con enfermedad aterosclerótica, sobrepeso u obesidad y sin diabetes, semaglutida 2,4 mg semanal redujo los eventos cardiovasculares en SELECT, aunque la evidencia específica en enfermedad arterial periférica es limitada.

La vacunación además integra la prevención vascular. Infecciones como influenza, neumonía neumocócica y COVID-19 pueden aumentar el riesgo cardiovascular, por lo que deben actualizarse las inmunizaciones según la edad, las comorbilidades y las recomendaciones locales.

La prevención también requiere inspección periódica de los pies, educación y derivación oportuna ante lesiones. Las úlceras se relacionan con infecciones, amputaciones, deterioro de la calidad de vida y una mortalidad elevada.

Los autores consideramos que un modelo multidisciplinario, coordinado y guiado por el fenotipo podría mejorar la aplicación de tratamientos eficaces. No obstante, parte de las estrategias propuestas —como la colchicina ante inflamación residual o algunos objetivos lipídicos especialmente bajos— carece todavía de evidencia específica suficiente en esta población. El desafío inmediato no es solo desarrollar nuevas terapias, sino diagnosticar antes la enfermedad y cerrar la brecha entre las recomendaciones disponibles y la práctica clínica.