Ejercicios específicos para reducir el dolor crónico de hombro

El dolor crónico de hombro tiene una alta prevalencia, con tasas de incidencia que oscilan entre 7,7 y 62 por cada 1000 personas al año a nivel mundial. Afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes, incluyendo la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y la utilización de la atención médica.

Las recomendaciones clínicas actuales sugieren un tratamiento conservador (es decir, fisioterapia y medicamentos), seguido de cirugía cuando el mismo no es eficaz. La rehabilitación del dolor crónico de hombro mediante terapia de ejercicios (TE) parece ser eficaz para aliviar el dolor y mejorar la función, lo que se traduce en una mayor participación en las actividades diarias y una mejor CVRS.

Tras la atención médica habitual (información, recomendaciones y terapia médica o farmacológica), la terapia de ejercicios (TE) suele ser una opción terapéutica para el manejo del dolor de hombro; sin embargo, la evidencia sobre su eficacia para acelerar la recuperación es incoherente. Además, el valor de las terapias complementarias, como la terapia manual (TM), los agentes electrofísicos (AEF), los medicamentos y las inyecciones junto con la TE, también es variable.

Una preocupación importante es que la TE se evalúa como un enfoque general, aunque la TE consta de varios enfoques diferentes, que incluyen ejercicios específicos de fortalecimiento y rango de movimiento (RDM), con o sin ejercicios escapulares, hasta ejercicios no específicos, como ejercicios posturales y funcionales. Si bien la efectividad de los diferentes tipos de TE se ha evaluado con pequeñas muestras clínicas y revisiones sistemáticas, no se han realizado comparaciones directas entre ellos.

En esta revisión, de 911 estudios de texto completo revisados, 54 se incluyeron en el metanálisis de red. La mayoría de los estudios procedían de Europa y el resto de Asia, Sudamérica, Norteamérica y Australia.

De los 3893 participantes, la edad media fue de 51,26 años (DE: 7,55), y poco más de la mitad eran mujeres (2053, 52,7 %). El diagnóstico principal fue dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (79 %), mientras que el resto se diagnosticó como dolor de hombro no especificado (21 %). Se compararon 6 intervenciones con la atención habitual. La duración media de la intervención fue de 7,09 semanas (DE = 3,67).

Todos los enfoques de TE mostraron un alivio significativo del dolor en comparación con la atención médica habitual después de la intervención: AEF + TE, inyecciones (corticosteroides, proloterapia, plasma rico en plaquetas) + TE y ejercicio del manguito rotador (EMR) + ejercicio escapular (SCAP). Sin embargo, al eliminar los estudios con alto sesgo, el análisis de sensibilidad mostró que las inyecciones perdieron significancia estadística y clínica.

Hasta 52 semanas después de la intervención (seguimiento más largo), el alivio del dolor se mantuvo para AEF + TE, inyecciones + TE, TM + TE, EMR, y EMR + SCAP. Sin embargo, una vez más, añadir inyecciones a TE no mostró un alivio del dolor significativo ni clínicamente importante al excluir los estudios con alto sesgo de publicación.

El RDM (rotación externa [RE] y abducción [ABD]) incluyó a 917 y 894 participantes después de la intervención. La RE promedio para el hombro fue de 67,38 grados (mín. 36,5 a máx. 95) y para la abducción fue de 135,8 grados (mín. 9,33 a máx. 179,5).

La CVRS específica del hombro, medida con el Índice SPADI (Dolor y Discapacidad del Hombro) y la escala DASH (Discapacidades del brazo, hombro y mano) incluyó a 2375 y 1154 participantes, respectivamente, después de la intervención. El promedio de SPADI fue de 30,22 puntos (mín. 10,1 a máx. 61,4) y para DASH fue de 26,46 puntos (mín. 9,3 a máx. 51,35). Se observó una tendencia a la mejora del RDM (RE; ABD) y la CVRS (SPADI, DASH) cuando se compararon con la atención médica habitual; sin embargo, ninguno logró mejoras significativas desde el punto de vista estadístico ni clínico.

Al excluir los estudios con alto sesgo, no se observó una tendencia a la mejora con las inyecciones + TE (SPADI; DASH) y los EMR no específicos (DASH). Las tendencias posteriores a la intervención se mantuvieron hasta las 52 semanas, a excepción de TM + TE, que mostró una mejora clínicamente significativa en las puntuaciones DASH; sin embargo, dicha mejora desapareció al excluir los estudios con alto sesgo. La confianza en los resultados varió de moderada a muy baja.

Los hallazgos de este metanálisis en red fueron que el fortalecimiento específico del hombro, junto con ejercicios escapulares y ejercicios de RDM, son más efectivos para aliviar el dolor crónico de hombro que la atención médica habitual. El alivio del dolor puede durar hasta 52 semanas después de un programa de TE durante un promedio de 7,09 semanas. La evidencia muestra que trabajar específicamente los músculos del hombro mejora su biomecánica, lo que resulta en mejores patrones de movimiento que disminuyen el pinzamiento del hombro y permiten su consolidación.

Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) reciente demostró que un programa de rehabilitación supervisada de 12 semanas que utilizó ejercicios específicos para el hombro, además de ejercicios de retracción escapular, fue efectivo para disminuir el dolor y mejorar la CVRS. Sin embargo, otro ECA indicó que agregar TE por 12 semanas a la educación formal sobre el dolor de hombro no produjo mayores beneficios para los pacientes. El estudio de Dube (2023) contó con un grupo con educación bien definida que incluyó información sobre anatomía y función del hombro, mecanismo del dolor, manejo del dolor y modificación de la actividad. Además, los participantes vieron videos educativos sobre el dolor y la función del hombro, el estrés y la importancia de los hábitos saludables.

La atención médica habitual se basa con frecuencia en el uso de fármacos, incluyendo AINE e inyecciones de corticosteroides, para reducir el dolor al disminuir el proceso inflamatorio en pacientes con dolor crónico de hombro. Si bien una revisión sistemática mostró que tanto los AINE como las inyecciones de corticosteroides fueron más efectivos que ningún tratamiento, los estudios incluidos fueron de baja calidad y no quedó claro cómo se compara el tratamiento farmacológico con la TE.

Este estudio aporta valor a la literatura actual, ya que demuestra que los ejercicios de fortalecimiento específicos del hombro y de rango de movimiento, incluidos los ejercicios escapulares, proporcionan un alivio duradero del dolor crónico de hombro en comparación con la atención médica habitual. También incluyó estudios con un seguimiento de al menos 6 semanas, un factor importante para detectar el verdadero efecto de la TE. Finalmente, este metanálisis no se limitó a un diagnóstico específico de hombro, sino que englobó el diagnóstico más común de dolor de hombro bajo el paraguas del dolor de hombro relacionado con el manguito rotador, así como el dolor de hombro no especificado, que refleja mejor la población atendida en la atención primaria actual.

El dolor de hombro es la principal razón por la que las personas buscan tratamiento médico, ya que afecta a los pacientes tanto física como emocionalmente. Añadir terapias complementarias a la TE aportó poco valor en comparación con la TE específica para reducción del dolor. La adición de inyecciones a la TE perdió importancia estadística y clínica en comparación con la atención habitual, que generalmente incluyó medicación. Sin embargo, una revisión sistemática mostró que las inyecciones fueron más efectivas que ningún tratamiento. Estas pueden ser efectivas para reducir el dolor al disminuir el proceso inflamatorio que se observa comúnmente en estos pacientes; sin embargo, la evidencia es de baja calidad.

El dolor de hombro tiene un impacto negativo en las actividades funcionales y el estado general de salud, y se asocia con un mayor uso de la atención médica. Los profesionales de la salud deben considerar no solo los mejores tratamientos disponibles para tratar el dolor de hombro, sino también los costos asociados con cada tratamiento.

En este estudio, la TE dirigida a los músculos del hombro redujo significativamente el dolor, y la adición de terapias complementarias tuvo un valor cuestionable. Por otro lado, el efecto de la TE y las terapias complementarias sobre el rango de movimiento del hombro y la CVRS no mostró diferencias significativas. Dado que el dolor es la principal razón por la que los pacientes buscan tratamiento, se recomienda que la TE se considere la primera línea de tratamiento para el dolor crónico de hombro.

En comparación con la atención habitual, la TE específica para el hombro, que incluye ejercicios escapulares, es más eficaz para disminuir el dolor y mantener su alivio. Añadir terapias complementarias a la TE resultó en un alivio escaso del dolor en comparación con la TE específica para el hombro y la atención habitual.

Si bien la combinación de TE con TM tuvo efectos clínicamente importantes en el estado de salud, estos no se observaron al eliminar los estudios de baja calidad. Los estudios futuros deben considerar barreras importantes, como contar con protocolos publicados, incluir información detallada sobre la metodología del estudio y considerar la duración de la intervención y los resultados de respuesta.

 Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol