Dra. Karina Pesce: “En cáncer de mama, no todas las mujeres necesitan los mismos estudios”

Karina Pesce es doctora en Medicina y profesora universitaria. Está al frente de la Sección de Diagnóstico e Intervencionismo Mamario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Su equipo desarrolló un programa de screening a lo largo de cinco años de trabajo. La discusión reunió a distintas especialidades en torno a una decisión cotidiana: cuándo y con qué frecuencia realizar las evaluaciones.

En conversación con IntraMed, Pesce advierte sobre el riesgo de prolongar controles sin reevaluar su indicación. También explica por qué una discordancia entre las imágenes y la anatomía patológica puede exigir una nueva toma de muestra. A partir de estas situaciones, reflexiona sobre el papel de quienes acompañan a las pacientes, aunque no se dediquen a la salud mamaria.

¿Qué discusión entre médicos suele quedar afuera de las campañas de octubre sobre cáncer de mama?

Creo que todavía nos falta discutir mucho más la importancia de evaluar el riesgo específico que tiene cada mujer de desarrollar cáncer de mama. En octubre se habla de la enfermedad, pero esa evaluación individual no siempre ocupa el lugar que debería tener en la conversación.

A veces aplicamos modelos muy generalizados para toda la población. La medicina avanza hacia una atención personalizada y ya lo vemos en los tratamientos. Tenemos que avanzar también en esa dirección con el screening. Para definir qué estudios ofrecer y con qué frecuencia, necesitamos conocer a la paciente que tenemos enfrente y distinguir si su riesgo es promedio o si requiere otra estrategia.

Las recomendaciones de screening no siempre coinciden. ¿Cómo integrás esas diferencias con el riesgo individual?

Es un tema controvertido. En el Hospital Italiano trabajamos con los equipos de medicina familiar, clínica médica, ginecología y mastología. Nos llevó cinco años alcanzar un consenso después de analizar la evidencia disponible. Hoy utilizamos un programa de screening que busca equilibrar los beneficios de la detección con los posibles daños de los estudios.

Para las mujeres asintomáticas de riesgo promedio recomendamos mamografía entre los 40 y los 74 años, cada dos años.

Esa es la pauta de nuestro programa; otras sociedades recomiendan una frecuencia anual. Ninguna estrategia está exenta de falsos positivos, por lo que es importante considerar ese balance al definir la periodicidad.

Si durante ese intervalo aparece algún signo o síntoma, la paciente debe consultar. En nuestros informes incluimos una indicación para que concurra a su médico ante esa situación. El ginecólogo, el clínico o el médico de familia podrá examinarla y solicitar el estudio que corresponda, sin esperar al próximo control programado.

La conversación sobre los antecedentes permite identificar a quienes necesitan una evaluación diferente. Deben llamar la atención los diagnósticos de cáncer de mama a edades jóvenes, el cáncer de mama en varones y determinados antecedentes de cáncer de ovario, entre otros. También importan el parentesco y las características de los tumores en la familia.

El asesoramiento genético no equivale a pedir un análisis de sangre. Implica reconstruir los antecedentes familiares y evaluar si corresponde realizar un test. Cuando es posible, se comienza por el familiar que tuvo cáncer, el caso índice.

Para las pacientes de alto riesgo, según su evaluación, planteamos un esquema diferente, que puede combinar mamografía anual y resonancia mamaria.

En esa consulta se construye el árbol familiar y se analiza la posibilidad de una predisposición hereditaria. Algunos antecedentes de ascendencia, como la judía asquenazí, también pueden ser relevantes. Esa evaluación requiere un interrogatorio dirigido para determinar si corresponde realizar un test genético y a quién ofrecérselo.

Ante un informe de mamas densas, ¿cómo decidís quién necesita estudios complementarios y cuál elegir?

La densidad mamaria importa por dos motivos: es un factor de riesgo independiente y puede enmascarar lesiones en la mamografía. El tejido denso dificulta reconocer algunos signos sutiles. Por eso necesitamos conocer ese dato al interpretar el estudio y decidir si corresponde complementarlo.

Las categorías C y D del Colegio Americano de Radiología describen mamas heterogéneamente densas y extremadamente densas, respectivamente. En nuestro trabajo sugerimos evaluar un examen complementario para las pacientes con patrón D. En Latinoamérica, el recurso que habitualmente se utiliza en estos casos es la ecografía.

Existen recomendaciones diferentes. La Sociedad Europea de Imagen Mamaria propone ofrecer resonancia cada dos a cuatro años a mujeres de 50 a 70 años con mamas extremadamente densas. Eso no significa que todos los centros apliquen el mismo esquema: en el hospital no hacemos resonancia con contraste de manera automática a todas las pacientes con patrón D.

También disponemos de mamografía con contraste, una técnica que está adquiriendo mayor participación. La decisión sobre el estudio complementario requiere valorar a la paciente y la indicación concreta. La densidad aporta información relevante, pero debemos integrarla con el resto de la evaluación para elegir cómo continuar.

¿Qué errores de interpretación del BI-RADS te preocupan más por sus consecuencias clínicas?

Puede haber errores al detectar o interpretar un hallazgo: una lesión es visible, pero no se describe, o se describe sin reconocer su significado. La segunda lectura y la supervisión, especialmente de quienes están comenzando, ayudan a reducir esos errores.

La categoría BI-RADS 3 corresponde a hallazgos probablemente benignos, con una probabilidad de malignidad de hasta el 2 %. El manual establece qué lesiones pueden incluirse allí. En la práctica, a veces se amplía su uso a imágenes que no cumplen esos criterios. Esa clasificación tiene consecuencias, porque indica un seguimiento específico.

Por ejemplo, si después de estudiar con incidencias magnificadas un grupo de microcalcificaciones se lo categoriza como BI-RADS 3, el control inicial suele hacerse a los seis meses, seguido de controles a los 12 y 24 meses desde la evaluación inicial. No significa que la paciente deba volver cada seis meses indefinidamente.

Tampoco corresponde mantener esa categoría para siempre. Si después de dos años hay estabilidad y se cumplen los criterios, podemos recategorizar el hallazgo como benigno y retomar el control habitual. Si cambian la morfología o la distribución de las calcificaciones, o aparecen modificaciones sospechosas en un nódulo, debemos reconsiderar la categoría y la conducta.

BI-RADS 4 indica sospecha y requiere diagnóstico mediante una muestra de tejido. Comprende un rango amplio de probabilidad de malignidad, superior al 2 % e inferior al 95 %, y se subdivide en 4A, 4B y 4C. Esas diferencias ayudan a valorar después la concordancia entre las imágenes y la anatomía patológica.

Un resultado benigno no siempre resuelve el caso. Si la sospecha radiológica era alta, debemos revisar si ese resultado la explica.

Ante una discordancia, hay que conversar con el médico tratante y con la paciente para definir una nueva toma de muestra o una biopsia quirúrgica, según corresponda.

Quien realiza el intervencionismo debe volver a mirar la imagen cuando recibe la anatomía patológica. La correlación entre ambos resultados es parte del procedimiento. Podemos tener un diagnóstico benigno concordante o un diagnóstico maligno concordante; lo importante es reconocer cuándo el resultado no explica el hallazgo que motivó la biopsia.

Trabajás con inteligencia artificial aplicada a imágenes mamarias. ¿Cómo cambia tu tarea y qué cuidados exige su incorporación?

Antes de la pandemia, el hospital reunió a profesionales de diagnóstico por imágenes e informática para desarrollar algoritmos propios. De ese trabajo entre médicos e ingenieros surgió ArtemisIA, una herramienta entrenada con imágenes de la institución que utilizamos en la práctica diaria para evaluar la densidad mamaria.

Uno de los riesgos de la implementación es el sesgo de automatización: que el usuario confíe demasiado en lo que determina el algoritmo y pierda capacidad crítica. Al informar, vemos qué categoría propone ArtemisIA, pero si no coincidimos con ella, prevalece la valoración médica. Eso también requiere control y entrenamiento continuo.

Con mi equipo dedicamos dos encuentros semanales a revisar casos y alcanzar consensos. Es importante sostener esos espacios de discusión, especialmente cuando incorporamos herramientas que pueden influir en nuestras decisiones.

También utilizamos inteligencia artificial como apoyo para evaluar imágenes ecográficas y estimar su grado de sospecha. Podemos coincidir o no con el resultado. El estudio dinámico, la información clínica y la comparación con imágenes previas aportan datos que no siempre están integrados en el sistema.

Por ejemplo, una herramienta puede asignar baja sospecha a una lesión y nosotros disponer de otros elementos que modifiquen esa valoración. La comparación con estudios anteriores permite reconocer estabilidad o cambios a lo largo del tiempo. Esa información debe formar parte de la interpretación médica.

Estas herramientas son útiles como soporte, pero el médico debe conservar su juicio.

Me preocupan los experimentos publicados en Radiology en los que se ofrecieron sugerencias incorrectas atribuidas a un algoritmo y disminuyó la precisión de los lectores, incluso de los más experimentados. La experiencia no nos hace inmunes a esa influencia.

Para finalizar, ¿qué mensaje les dejarías a quienes acompañan a estas pacientes, aunque no se dediquen a la patología mamaria?

Que interroguen bien los antecedentes para reconocer si están frente a una mujer de riesgo promedio o ante alguien que necesita un screening personalizado. Esa evaluación también forma parte del trabajo del clínico, del ginecólogo y del médico de familia.

Tenemos que avanzar hacia una mayor personalización del diagnóstico, como ocurrió con los tratamientos. Darle valor a nuestro trabajo implica ofrecer lo que realmente necesita cada paciente. Disponemos de numerosos métodos de imágenes, pero debemos indicarlos cuando existe una razón clínica para hacerlo.

Los estudios pueden producir falsos positivos y generar nuevas intervenciones. Por eso insisto en seleccionar bien la indicación. La disponibilidad de una técnica no justifica utilizarla de forma indiscriminada en todas las mujeres.

*Dra. Karina Pesce. Doctora en Medina. Profesora Universitaria. Especialista en Diagnostico por Imagenes. Especialista en Mastologia. Jefa Diagnóstico e Intervencionismo Mamario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Fundadora y Directora de la Comunidad Latinoamericana de Imagenólogos Mamarios (CLIM).