DII e maternidade: atualizações e evidências do novo consenso

Recentemente, o American College of Gastroenteroly publicou uma declaração sobre o manejo da doença inflamatória intestinal em pacientes grávidas. Elaborado por por um grupo de 39 especialistas em DII e outras áreas, além de sete pacientes de seis continentes, o documento utilizou as metodologias GRADE e RAND para oferecer recomendações práticas baseadas em evidência.

No total, foram listadas 34 recomendações que se enquadraram em dez categorias, juntamente com 35 declarações adicionais. É importante ressaltar que todas as recomendações possuem níveis de evidência baixos ou muito baixos e apenas oito apresentaram níveis de recomendações fortes. Abaixo, a equipe da IntraMed Brasil preparou um resumo sobre as principais recomendações.

O aconselhamento de mulheres com DII que desejam engravidar deve incluir informações sobre o risco familiar e fatores modificáveis que podem impactar a saúde do lactente a longo prazo. Deve-se alertar que filhos de parentes de primeiro grau com DII apresentam um risco aumentado de desenvolver a doença.

Ademais, existe uma diferença entre os fenótipos. Por exemplo, filhos de pais com Doença de Crohn (DC) apresentam maior risco de desenvolver DII do os com pais com Colite Ulcerativa (CU). Estudos demonstraram que o risco de a prole desenvolver DII é de aproximadamente 6% se o progenitor tiver CU e 9% se tiver DC. O risco aumenta se ambos os pais forem afetados, se houver diagnóstico em idade jovem ou múltiplos parentes de primeiro grau com a doença.

Fatores ambientais e de estilo de vida também devem ser abordados. Por exemplo, a exposição ao tabaco durante a gravidez está associada a um risco aumentado de diagnóstico de DII na prole. Ademais, o uso de uso de antibióticos durante a gestação, especialmente no terceiro trimestre, tem sido consistentemente associado a um maior risco de DII de início muito precoce no lactente. Isso se deve possivelmente à perturbação da microbiota materna e sua transferência para o bebê. Por fim, evidências sugeriram que a dieta ocidental e o alto consumo de aditivos alimentares pela mãe podem alterar o microbioma intestinal e aumentar marcadores inflamatórios (como a calprotectina fecal) nos bebês.

O aconselhamento deve começar idealmente 6 meses antes da concepção para confirmar a remissão da doença e otimizar a terapia de manutenção.

Sugere-se que mulheres com DII possam apresentar uma fertilidade levemente reduzida em comparação com a população geral. Essa é observada de forma mais consistente na DC do que na CU. A diminuição pode estar associada a uma redução da reserva ovariana (avaliada pelo hormônio anti-Mülleriano - AMH), especialmente em pacientes com doença ativa ou idade superior a 30 anos.

Pelo consenso, em comparação com a doença em remissão, mulheres com doença ativa apresentam um risco maior de infertilidade. Estudos recentes demonstraram que mesmo a inflamação histológica (na ausência de sintomas clínicas) pode estar associada a uma redução nas taxas de fertilidade.

Em relação as cirurgias prévias, mulheres com CU que realizaram anastomose ileanal com bolsa (IPAA) tiveram a fertilidade reduzida. Estudos demontraram que o risco de infertilidade pode aumentar de aproximadamente 13% (pré-cirurgia) para 43% (pós-cirurgia). Acredita-se que a abordagem laparoscópica possa ser menos prejudicial à fertilidade do que a cirurgia aberta, possivelmente devido à menor formação de adesões pélvicas.

Em relação às tecnologias de reprodução assistida (ART), as taxas de sucesso são comparáveis entre mulheres com DII e as sem doença. Além disso, a eficácia é similar entre aquelas que passaram por cirurgia.

Recomenda-se que todas as mulheres com DII em idade fértil recebam aconselhamento pré-concepcional. Esse deve ser oferecido idealmente pelo menos seis meses antes da tentativa de concepção. Ele deve começar no momento do diagnóstico e ser reforçado a cada nova prescrição medicamentosa. Estudos demonstraram que o cuidado pré-concepcional foram associados à maior adesão à medicação durante a gravidez, redução da atividade da doença, menos taxas de bebês com baixo peso nascer e melhores índices de cessação de tabagismo e suplementação de folato.

A DII deve estar preferencialmente em remissão por três a seis meses antes da concepção. Essa deve ser definida como remissão clínica livre de corticoides, acompanhada por biomarcadores objetivos: Proteína C-Reativa (PCR) normal e Calprotectina Fecal (FC) < 150 ug/g.

Além disso, o ácido fólico deve ser iniciado pelo menos um mês antes da concepção. A dose padrão por dia é de 0,4 mg/dia, mas o consenso sugeriu 2 mg/dia para pacientes em uso de sulfasalazine e 5 mg/dia para aquelas com doença de intestino delgado extensa ou histórico de defeitos no tubo neural.

O manejo da atividade da doença durante a gestação é pautado pela premissa de que manter a remissão materna é o fator mais crítico para assegurar resultados neonatais favoráveis. Para monitorar a atividade da doença, recomenda-se o biomarcador FC por ser uma ferramenta não invasiva e útil. Seus níveis são significativamente mais altos em pacientes com doença clinicamente ativa em comparação com aquelas em remissão durante a gravidez.

Quando necessária uma avaliação objetiva de crises ou sintomas obstrutivos, a Entero-Ressonância Magnética (MRE) sem gadolínio é o método preferencial. O uso de ressonância magnética em qualquer trimestre não demonstrou danos ao feto. A tomografia computadorizada (TC) deve ser evitada.

A cirurgia da DII urgente ou emergente deve ser realizada quando necessária, independentemente do trimestre gestacional. Deve ser realizada em casos como colite aguda refratária ao tratamento médico, obstrução e perfuração intestinal e abscessos ou hemorragia refratária. A decisão da cirurgia deve considerar que a doença grave e não controlada apresenta riscos próprios e significativos a gestação, muitas vezes superiores aos riscos do procedimento.

O ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) deve ser continuado durante a terapia de manutenção, por ser considerado de baixo risco. A continuação da sulfassalazina foi considerada como condicional devido a necessidade de suplementação do ácido fólico em conjunto com o medicamento.

Os corticosteroides devem ser mantidos apenas quando clinicamente necessários, mas com monitoramento apropriado. Embora úteis na remissão, foram associados à riscos aumentados de diabetes gestacional, parto prematuro e baixo peso ao nascer.

O metotrexato deve ser descontinuado antes da concepção por ser teratógeno, causando, anomalias craniofaciais, musculoesqueléticas e do sistema nervoso central.

As tiopurinas não demonstraram aumentar o risco de malformações congênitas ou infecções infantis, por isso, podem ser continuadas. Deve-se, entretanto, monitorar enzimas hepáticas e níveis de metabólitos, devido ao risco de colestase intra-hepática da gravidez.

A terapia anti-TNF (Infliximabe, Adalimumabe, etc.) deve ser continuada durante a gravidez. A sua interrupção no terceiro trimestre pode aumentar o risco de recidiva materna e parto prematuro. As terapias biológicas modernas (vedolizumabe e ustequinumabe) também devem ser continuadas.

Em relação à lactação, acreditava-se que a amamentação poderia desencadear crises da DII. No entanto, estudos demonstraram que o risco dessas crises foi mais relacionado à interrupção inadequada do medicamento do que ao ato de amamentar.

Além disso, a amamentação tem um efeito protetor consistente na redução do risco de a prole desenvolver DII no futuro, especialmente quando mantida por pelo menos 12 meses.

Em relação à segurança, os profissionais devem aconselhar as pacientes que o uso da terapia anti-TNF durante a amamentação não apresenta risco aumentado de infecções nos primeiros meses de vida do bebê.

O conselho recomendou que mães em uso de 5-ASA/sulfassalazina, tiopurinas, corticoides, agentes anti-TNF, anti-integrinas (vedolizumabe, natalizumabe), biossimilares e anti-interleucina-12/23 e anti-interleucina-23 (ustequinumabe, risanquizumabe, miriquizumabe, guselcumabe) podem amamentar. Entretanto, aquelas que utilizam moduladores do receptor S1P (etrasimode ou ozanimode) ou inibidores de JAK (tofacitinibe, upadacitinibe, filgotinibe) não devem amamentar.

O Consenso Global de 2025 sobre o manejo da DII na gestação foi estabelecido com o objetivo principal de padronizar o cuidado e oferecer orientações baseadas em evidências para melhorar os desfechos materno-fetais. Este documento fundamenta-se no princípio de que a estabilidade da saúde materna é o fator que melhor sustenta a saúde do lactente, ressaltando que a atividade da doença representa um risco maior para a gravidez do que a maioria das medicações utilizadas para o seu tratamento.