Como realizar histerectomia vaginal em úteros sem prolapso?

A histerectomia é um dos procedimentos ginecológicos mais realizados para doenças benignas. Apesar das vantagens da histerectomia vaginal (HV) e da laparoscópica, como menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida, menor tempo de internação e menor taxa de complicações, 70–80% dos procedimentos ainda são realizados por via abdominal.

A baixa utilização da HV está frequentemente relacionada à limitada experiência dos cirurgiões, especialmente em casos de ausência de prolapso uterino, miomas, cirurgias prévias ou nuliparidade. No entanto, evidências demonstraram que a via vaginal é segura mesmo nessas situações.

Embora sociedades científicas e revisões sistemáticas recomendem a HV como via preferencial quando tecnicamente viável, existe uma tendência mundial de substituição dessa abordagem pela laparoscopia, o que também impacta a redução da exposição dos residentes à técnica durante a formação.

Diante desse cenário, a International Society for Gynecologic Endoscopy (ISGE) publicou recomendações baseadas em evidências para orientar a seleção de pacientes e a realização segura da HV em úteros sem prolapso, com o objetivo de reduzir complicações, custos e otimizar os desfechos cirúrgicos.

As orientações foram elaboradas a partir de uma revisão sistemática da literatura nas bases Medline/PubMed e Cochrane, entre 1997 e 2019. A qualidade das evidências foi avaliada pelo sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), permitindo classificar o nível de evidência disponível, e as recomendações finais foram desenvolvidas por consenso entre especialistas.

A literatura disponível sobre a técnica ainda é limitada, com escassez de ensaios clínicos randomizados e metanálises de alta qualidade. Por isso, além das evidências científicas, os autores também se basearam na experiência de especialistas com grande volume cirúrgico.

O ISGE propôs uma técnica padronizada em 10 etapas, aplicável à maioria dos casos:

1. Preparo pré-operatório: Recomendou-se consentimento informado detalhado, avaliação clínica completa, rastreamento cervical atualizado, investigação e correção de anemia, avaliação do risco tromboembólico e antibioticoprofilaxia para todas as pacientes submetidas ao procedimento.

2. Considerações sobre obesidade e posicionamento da paciente: A obesidade não deve ser considerada contraindicação à via vaginal. Pelo contrário, quando tecnicamente possível, a HV deve ser priorizada em pacientes obesas e com obesidade mórbida, por evitar complicações associadas à cirurgia abdominal. Nesses casos, o posicionamento cirúrgico em hiperflexão pode facilitar a exposição do colo uterino e a realização do procedimento.

3. Incisão da junção cérvico-vaginal: Em relação à técnica cirúrgica, recomenda-se a realização de uma incisão circular na junção cérvico-vaginal, respeitando os planos anatômicos para reduzir sangramento e evitar lesão vesical.

4. Abertura do peritônio posterior: A abertura inicial do peritônio posterior é incentivada, especialmente em pacientes com cesariana prévia ou miomas anteriores, pois facilita a identificação de aderências, mobilidade uterina e o acesso subsequente ao compartimento anterior.

5. Dissecção da bexiga e abertura do peritônio anterior: A dissecção adequada da bexiga e a identificação precoce do peritônio vesicouterino são consideradas etapas cruciais para reduzir o risco de lesões urinárias. Os autores também defenderam a abertura dos compartimentos peritoneais anterior e posterior antes da ligadura dos vasos uterinos, estratégia associada a menor sangramento e maior segurança cirúrgica.

6. Dissecção dos ligamentos uterossacros e cardinais: Os ligamentos uterossacros e cardinais podem ser abordados antes ou após a abertura do peritônio anterior, desde que sejam cuidadosamente clampeados e ligados próximos ao colo uterino, preservando a distância dos ureteres. As suturas desses pedículos devem ser preservadas para posterior suspensão da cúpula vaginal, contribuindo para a prevenção de prolapso apical.

7. Ligadura dos vasos uterinos: Após a adequada exposição anatômica, procede-se à ligadura dos vasos uterinos, etapa fundamental para o controle vascular e progressão segura da cirurgia.

8. Secção dos suportes superiores do útero e retirada uterina: Após a ligadura dos vasos uterinos, os ligamentos remanescentes que sustentam o útero são seccionados progressivamente até sua completa remoção. Quando indicada, a salpingo-ooforectomia pode ser realizada por via vaginal, desde que previamente discutida com a paciente e autorizada em consentimento informado.

9. Fechamento da cúpula vaginal: Quanto ao fechamento, os autores não encontraram evidências suficientes para recomendar o fechamento rotineiro do peritônio nem para favorecer o fechamento horizontal ou vertical da cúpula vaginal. Entretanto, eles reforçaram a importância da fixação da cúpula aos ligamentos uterossacros e cardinais para manutenção do suporte vaginal.

10. Tamponamento vaginal e uso da sonda vesical: O tamponamento vaginal de rotina não é recomendado, uma vez que estudos clínicos não demonstraram benefícios consistentes em termos de dor, sangramento, infecção ou hematoma. Nos casos em que o tamponamento for utilizado, recomenda-se manutenção concomitante de sonda vesical e retirada de ambos após cerca de 24 horas. A remoção precoce da sonda urinária é incentivada para reduzir morbidade febril, favorecer a mobilização e encurtar o tempo de internação.

A histerectomia vaginal deve ser considerada a via preferencial para mulheres com útero sem prolapso. Para ampliar sua utilização de forma segura, são fundamentais diretrizes baseadas em evidências para a seleção adequada das pacientes, um algoritmo de decisão clínica e uma técnica cirúrgica padronizada. Embora sejam necessários mais estudos sobre o tema, a adoção dessas recomendações feitas pelo ISGE pode contribuir para aumentar a proficiência dos cirurgiões, reduzir complicações e expandir o acesso seguro à cirurgia vaginal.