Enfermedad de Parkinson en personas mayores

La enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza por la reducción y lentitud del movimiento (bradicinesia) y, al menos, otro síntoma (temblor o rigidez en reposo). Se define a los pacientes geriátricos por una edad avanzada (predominantemente de 70 años en adelante) y la multimorbilidad típica de este grupo etario, o bien por una edad de 80 años o más con una mayor vulnerabilidad relacionada con el envejecimiento.

El tratamiento geriátrico se proporciona a pacientes con EP cuya enfermedad comenzó muchos años antes y que han alcanzado una etapa avanzada, así como a pacientes diagnosticados por primera vez en una fase avanzada de la enfermedad.  Aproximadamente el 60% de los pacientes diagnosticados con EP por primera vez después de los 80 años presentan el fenotipo acinético-rígido. Los síntomas, en especial la inestabilidad postural, se ven exacerbados por comorbilidades frecuentes en la vejez, particularmente la polineuropatía, los trastornos visuales, las enfermedades del oído interno y la sarcopenia. La prevalencia de hipotensión ortostática se correlaciona con la edad. El dolor, el estreñimiento, los trastornos del sueño y la alteración de la función vesical secundarios a la EP se ven agravados por la multimorbilidad. Los síntomas neuropsiquiátricos, como la apatía, la depresión y la ansiedad, forman parte de la EP, pero también pueden presentarse de manera independiente en la vejez. Alrededor del 80% de los pacientes desarrollan demencia en el curso de la enfermedad. Un gran número de pacientes de edad avanzada con EP recibe polifarmacia (≥5 medicamentos recetados) o hiperpolifarmacia (≥10 medicamentos recetados).

Con el aumento de la duración de la enfermedad, cabe esperar deterioros graves debidos tanto a los efectos adversos de la medicación antiparkinsoniana como a la propia progresión de la EP (fatiga diurna, trastorno obsesivo-compulsivo, confusión, alucinaciones predominantemente visuales). Las fluctuaciones en la acción de los fármacos se vuelven progresivamente más difíciles de controlar. La hipotensión ortostática, la desorientación, los delirios y las alucinaciones visuales no solo se relacionan con dosis elevadas de los fármacos. Aproximadamente el 50% de los pacientes con EP refieren alucinaciones actuales o previas. Aún más frecuentes son la fatiga diurna y la hipotensión ortostática.

El aminoácido levodopa solo se utiliza combinado con un inhibidor de la descarboxilasa (IDOC) (benserazida o carbidopa), ya que, de lo contrario, se metaboliza rápidamente. Estas combinaciones presentan la relación beneficio/efecto adverso más favorable, independientemente de la edad del paciente. Dado que la discinesia inducida por levodopa puede desarrollarse después de aproximadamente 5 años, en pacientes más jóvenes se intenta iniciar el tratamiento con fármacos menos eficaces. Este riesgo se acepta en el tratamiento de los PM.

Farmacocinética

La semivida de eliminación (t½) de una dosis oral única de levodopa más un IDOC es de aproximadamente 1,8 horas en los PM. Esta farmacocinética se ve influida por el vaciamiento gástrico, que puede estar retrasado en la EP. El tiempo para alcanzar la concentración plasmática máxima de levodopa tras la administración oral varía tanto en un mismo individuo como entre individuos y oscila entre 0,5 y 2 horas. Las dosis de levodopa administradas con comidas ricas en proteínas pueden ser menos eficaces (acinesia proteica). Se recomienda seguir pautas de administración estandarizadas en relación con las comidas (levodopa al menos 30 minutos antes o 60 minutos después de comer). Determinados fármacos pueden alterar su absorción.

Los comprimidos solubles de levodopa combinada se absorben más rápidamente que los comprimidos y cápsulas convencionales. Las preparaciones de liberación prolongada asociadas a un IDOC generan un aumento más lento de los niveles de levodopa y una disminución retardada de la concentración sérica. No se recomienda el uso diurno de preparaciones de levodopa de liberación prolongada debido a su biodisponibilidad más baja y variable. Sin embargo, su administración diurna puede ser adecuada en pacientes con fluctuaciones motoras incontroladas o discinesias, con el objetivo de prolongar los períodos de buena movilidad sin discinesia. La levodopa inhalada reduce el tiempo entre la administración y el logro de concentraciones máximas en comparación con la levodopa oral. El polvo para inhalación contiene únicamente levodopa y se utiliza durante períodos acinéticos en pacientes tratados simultáneamente con levodopa y un IDOC. Aún se desconocen sus ventajas frente a la levodopa soluble en los PM. Existe una necesidad importante de capacitar a los PM en el uso adecuado de los inhaladores.

Farmacodinamia

En las primeras etapas de la EP, las fluctuaciones en la acción de la levodopa son mínimas, a pesar de las amplias variaciones en las concentraciones plasmáticas. Tras aproximadamente 5 años de tratamiento, comienzan a desarrollarse fluctuaciones del efecto relacionadas con las variaciones plasmáticas. Por lo tanto, en fases avanzadas, las concentraciones plasmáticas de levodopa deben mantenerse lo más constantes posible durante los períodos de vigilia.

Determinación de la dosis

La dosis individual y los intervalos entre administraciones se ajustan según las necesidades de cada paciente. Al inicio de la EP suele emplearse una pauta de tres dosis diarias. En pacientes con EP avanzada, el intervalo entre dosis puede acortarse o puede intentarse ralentizar la eliminación de la levodopa. A medida que progresa la enfermedad, aumenta la concentración plasmática mínima necesaria para mejorar la movilidad, lo que requiere dosis individuales suficientemente elevadas. En pacientes gravemente afectados, la primera dosis matutina y la medicación de rescate durante los períodos de inactividad se administran en forma de comprimidos solubles. A los pacientes en etapa avanzada se les administra una preparación de liberación prolongada por la noche. Algunos requieren una dosis adicional de levodopa durante la noche (entre las 2 y las 4 a.m.).

Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa

Los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (ICOMT) se utilizan en combinación con levodopa para prolongar su efecto. La penetración en el sistema nervioso central (SNC) de los ICOMT habituales, entacapona y opicapona, es mínima. En el SNC prácticamente no producen efectos adversos, salvo aquellos derivados del aumento de los niveles plasmáticos de levodopa, lo que permite su uso en PM con EP. El efecto secundario más frecuente es la discinesia secundaria a concentraciones elevadas de levodopa.

La entacapona se administra junto con levodopa debido a su corta vida media, de aproximadamente 2,5 horas. Las preparaciones combinadas con levodopa (+ ICOMT) simplifican el tratamiento. La entacapona produce una coloración rojiza de la orina, de lo cual debe advertirse al paciente. El complejo opicapona–ICOMT permanece estable durante un período prolongado. Se recomiendan 50 mg de opicapona una vez al día, una hora antes o después de la levodopa, antes de acostarse. La tolcapona debe evitarse en los PM por el riesgo, aunque raro, de daño hepático.

Agonistas dopaminérgicos e inhibidores de la monoaminooxidasa

En la mayoría de los pacientes, estas clases de fármacos tienen efectos desfavorables. Los pacientes con control subóptimo con levodopa pueden mejorar su calidad de vida con el agregado de inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B (IMAO-B) (selegilina, rasagilina, safinamida) más que con ICOMT.

La amantadina, los IMAO-B y los agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, piribedil, rotigotina) no se recomiendan en los PM debido al riesgo de psicosis y desregulación ortostática. En comparación con otros agonistas dopaminérgicos, los efectos adversos de la rotigotina en parches transdérmicos mejoran al retirar el parche, pero su uso se limita a situaciones paliativas.

Tratamiento con levodopa por sonda nasogástrica, gastrostomía percutánea y sonda yeyunal percutánea

No existen preparaciones de levodopa para administración intravenosa. El uso de vías percutáneas es seguro y bien tolerado a largo plazo. La administración de levodopa más un IDOC mediante bomba de infusión reduce las fluctuaciones plasmáticas. La entacapona puede administrarse por bomba junto con levodopa/carbidopa.

Sistemas de bomba subcutánea

La foslevodopa/foscarbidopa (proporción 20:1) se utiliza en infusión subcutánea continua. Sus efectos adversos incluyen eritema, nódulos, edema o infección en los sitios de punción, pero constituye una alternativa atractiva por no ser invasiva.

Estimulación cerebral profunda

La estimulación cerebral profunda comparte los efectos adversos y la variabilidad de eficacia de la terapia dopaminérgica. Dado que en el posoperatorio pueden empeorar los déficits cognitivos y producirse cambios de personalidad (por ejemplo, depresión), este tratamiento solo debe utilizarse de manera excepcional en los PM.

Fármacos inadecuados

No solo los neurolépticos de alta potencia, sino también otros fármacos, pueden exacerbar la EP (risperidona, melperona, pipamperona, protipendil, clorpromazina). Con menor frecuencia, también lo hacen la flunarizina, el litio y el valproato. Asimismo, puede desarrollarse parkinsonismo inducido por fármacos. El uso de antipsicóticos se asocia con un aumento de la mortalidad en la EP.

Psicosis en la enfermedad de Parkinson

Entre el 30% y el 40% de los PM presentan alto riesgo de psicosis, riesgo que aumenta en presencia de deterioro cognitivo leve, EP de larga evolución, edad avanzada, pérdida visual o auditiva y enfermedades físicas o mentales concomitantes. Las alucinaciones pueden constituir el inicio de un trastorno psiquiátrico. El único antipsicótico aprobado para estos casos es la clozapina, que requiere controles semanales debido al riesgo de agranulocitosis. La quetiapina no empeora la función motora, aunque no siempre resulta eficaz, y se utiliza habitualmente fuera de indicación.

Crisis acinética

Las causas potenciales (deshidratación, infección) deben tratarse en primer lugar. La levodopa puede administrarse por sonda nasogástrica si la vía gastrointestinal está preservada. En ausencia de sonda nasogástrica, la foslevodopa en infusión subcutánea es eficaz. La amantadina, antagonista del glutamato, disponible en formulación intravenosa, puede mejorar la función motora en situaciones de emergencia. En los PM se requiere un seguimiento estrecho.

Demencia asociada a la enfermedad de Parkinson

Los fármacos colinérgicos antidemenciales son eficaces en la demencia asociada a la EP. De ellos, solo la rivastigmina en cápsulas está aprobada para esta indicación. El parche de rivastigmina, ligeramente mejor tolerado, se utiliza fuera de indicación. La rivastigmina se asocia con náuseas, vómitos, diarrea y aumento del temblor, pero reduce la incidencia de alucinaciones y la desregulación ortostática en pacientes con EP. Otro beneficio de los colinérgicos es su efecto prolongador de la vida, más pronunciado en pacientes con EP que en aquellos con enfermedad de Alzheimer en ausencia de tratamiento. Los inhibidores de la colinesterasa reducen la incidencia de caídas en pacientes con EP en aproximadamente un 50%.

En un pequeño ensayo aleatorizado, la memantina (no aprobada en Alemania ni para la demencia asociada a la EP ni para la EP) mejoró la inestabilidad postural, aunque no la marcha. En la demencia asociada a la EP y en la demencia con cuerpos de Lewy, redujo el tiempo de reacción a estímulos visuales de sí/no en un promedio de 130 ms y mejoró el rendimiento en pruebas de reconocimiento de palabras inmediato y diferido en un promedio del 3% y 5%, respectivamente.

Alteración de la continencia

Varios anticolinérgicos utilizados para reducir la actividad del detrusor vesical tienen efectos adversos sobre el SNC. El trospio es un antiespasmódico urinario con mínima penetración en el SNC y menor riesgo de efectos cognitivos. Se considera que los anticolinérgicos con acción relativamente selectiva sobre los receptores muscarínicos M3 presentan menos efectos adversos centrales.

Tratamiento de los trastornos del sistema nervioso autónomo

La reducción de la motilidad intestinal asociada al estreñimiento y la hipotensión ortostática se relaciona tanto con la enfermedad subyacente como con el tratamiento farmacológico. El estreñimiento se maneja con una dieta rica en fibra, adecuada ingesta de líquidos, ejercicios de movimiento, fisioterapia y laxantes osmóticos (por ejemplo, macrogol) y/o probióticos. La rivastigmina ejerce un efecto procinético sobre el tracto gastrointestinal.

La desregulación ortostática se trata con terapia de compresión de las extremidades inferiores. El entrenamiento de los músculos de las piernas (por ejemplo, correr en el lugar o montar en bicicleta), así como las duchas frías y los baños alternos, contribuyen a tonificar los vasos sanguíneos y reducir la desregulación ortostática. Todos los fármacos antiparkinsonianos, en especial los agonistas dopaminérgicos y la clozapina, pueden empeorar la hipotensión ortostática.

La metoclopramida está contraindicada en la EP debido a su bloqueo de los receptores dopaminérgicos en el SNC. Se ha informado que el uso de domperidona, que apenas atraviesa la barrera hematoencefálica, se asocia con un aumento de la mortalidad global. Los simpaticomiméticos (midodrina, etilefrina) pueden emplearse a corto plazo para elevar la presión arterial, aunque con eficacia limitada. La droxidopa, un precursor oral de la noradrenalina (disponible solo en Alemania a través de farmacias internacionales), mejora la desregulación ortostática en dosis de 100 a 600 mg tres veces al día en diversas enfermedades neurodegenerativas, incluida la EP.

Los mineralocorticoides aumentan la retención de volumen, pero no pueden utilizarse en la mayoría de los PM debido al riesgo de insuficiencia cardíaca concomitante.

• En los PM con EP, los esquemas terapéuticos suelen ser excesivamente complejos y generar efectos adversos evitables sin aportar beneficios clínicos significativos. Los estudios sobre la terapia antiparkinsoniana en pacientes de 80 años o más son escasos.

• La simplificación del tratamiento mediante el uso de levodopa con un inhibidor de la descarboxilasa, eventualmente en combinación con un ICOMT y rivastigmina, puede mejorar los síntomas motores, cognitivos y autonómicos en fases avanzadas.

• La intervención de especialistas en EP permite mejorar la calidad de vida, y la terapia no farmacológica resulta tan relevante como la farmacoterapia para prevenir la institucionalización y la postración.