Cataratas: desde el diagnóstico hasta el tratamiento quirúrgico y sus resultados

El término catarata proviene del latín cataracta o “cascada” y se define como la opacificación progresiva del cristalino natural del ojo. Las cataratas son una de las principales causas de discapacidad visual y ceguera en todo el mundo. La prevalencia de cataratas aumenta con la edad.

La cirugía de cataratas se encuentra entre los procedimientos quirúrgicos ambulatorios más comunes y rentables. Mejora la calidad de vida y la productividad económica y también se asocia con menor riesgo de caídas en >30 % de los pacientes.

Debido a que la discapacidad visual se asocia con mayor riesgo de desarrollar demencia en personas mayores (56 % vs. 17 %, sin discapacidad visual tras 7 años de seguimiento), la mejoría de la visión mediante la extracción de cataratas puede estar asociada con tasas más bajas de demencia en casi un 20 % a 30 %.

El cristalino (Ct) es avascular. Hay células epiteliales y fibras en su núcleo y corteza, rodeados por el saco capsular donde se insertan los ligamentos zonulares que lo suspenden detrás del iris. Está compuesto de agua y proteínas solubles, las que, con el tiempo, se tornan insolubles, lo que sumado al daño oxidativo de las células epiteliales provoca su opacificación.

Actualmente, no se han identificado tratamientos que prevengan o retrasen las cataratas relacionadas con la edad. Los suplementos antioxidantes y las modificaciones dietéticas que interfieren con la vía oxidativa, como las vitaminas A, B, C y E, el β-caroteno y la luteína/zeaxantina, se han estudiado ampliamente.

Algunos estudios han sugerido un beneficio al retrasar la aparición de cataratas, mientras que otros no han mostrado un efecto significativo. No existe evidencia de alta calidad que respalde ningún régimen dietético específico para reducir el riesgo de cataratas.

Un ensayo clínico multicéntrico con 5802 personas de 55 a 80 años que no se habían sometido a cirugía de cataratas asignó aleatoriamente a los pacientes a una dieta mediterránea (DietMed) enriquecida con aceite de oliva extra virgen, una DietMed enriquecida con frutos secos o un grupo control al que se les recomendó una dieta baja en grasas. A los 7 años de seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de cirugía de cataratas entre estos 3 grupos.

La exposición elevada a la radiación UV acumulada se asocia con el desarrollo de cataratas. Tanto la radiación UV-A como la UV-B pueden causar daño fotooxidativo a las proteínas del cristalino, dando lubar a la opacificación del cristalino. La OMS y la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. recomiendan el uso de un sombrero de ala ancha y anteojos de sol con filtro UVA/UVB del 99% al 100% para reducir el efecto de la radiación solar en los tejidos oculares.

Visión borrosa o nublada progresiva. Deslumbramiento de los faros y la luz solar.

Las cataratas se diagnostican mediante un examen ocular exhaustivo. Para examinar la anatomía ocular e identificar cualquier opacificación del cristalino tras la dilatación pupilar se utiliza la lámpara de hendidura, un método más preciso que con el uso de un oftalmoscopio directo; permite evaluar la claridad del fondo de ojo. La discapacidad visual se mide objetivamente mediante pruebas de agudeza visual, incluso en condiciones de deslumbramiento simulado.

Para adultos sanos, la Academia Estadounidense de Oftalmología (AAO) recomienda un examen ocular completo a los 40 años para detectar signos tempranos de enfermedad ocular. A partir de los 65 años, la AAO recomienda exámenes oculares cada 1 o 2 años para detectar trastornos oculares relacionados con la edad, como cataratas, degeneración macular y glaucoma.

Los síntomas pueden mejorar con la correcta prescripción de anteojos o lentes de contacto y aumentando la iluminación del entorno, pero la curación definitiva es logra con la extracción de la Ct y el implante de una lente intraocular (LIO). Las LIO se componen de dos partes: la óptica, que es la parte central, que proporciona el poder de enfoque del implante de lente, y las hápticas, que son los brazos o apéndices del implante que proporcionan estabilidad mecánica y rotacional dentro del saco capsular.

• Indicaciones de cirugía

La cirugía está indicada cuando la discapacidad visual interfiere con las actividades de la vida diaria (uso del Questionnaire for the Visual Function Index, cartilla de agudez visual). Otras indicaciones son el desequilibrio refractivo significativo entre ambos ojos después de la cirugía de Ct contralateral; mejorar la visión en una posible patología retiniana.

• Evaluación médica general preoperatoria

No es necesaria la evaluación médica o cardiológica de rutina salvo en pacientes de mayor riesgo (infarto de miocardio, arritmias sintomáticas, insuficiencia cardíaca descompensada, enfermedades pulmonares como neumonía o neurológicas como accidente cerebrovascular). No se ha establecido una glucemia preoperatoria objetivo. El descenso de la hipertensión arterial debe ser cauteloso.

• Consideraciones sobre la anestesia

La cirugía de Ct ambulatoria se realiza con anestesia tópica y lidocaína intraocular, en decúbito supino. En caso de no poder adoptar esta posición, se ubica al paciente en posición de Trendelenburg invertida. Suele usarse sedación para reducir la ansiedad. Pueden usarse inyecciones perioculares para inmovilizar los músculos extraoculares y anestesia de acción más prolongada. La anestesia tópica permite el alta sin parche ocular protector. La anestesia general se reserva para niños y adultos con discapacidades intelectuales o psiquiátricas o de carácter inquieto.

Se recomienda suspender la ingesta de líquidos claros orales 2 horas antes de la cirugía y los sólidos ligeros 6 horas antes, aunque también se puede proceder sin ayuno. El día de la cirugía (y 1 semana antes si utilizan una dosis semanal) se deben suspender los agonistas del receptor del péptido símil glucagón-1 (GLP-1) porque retrasan el vaciado gástrico.

• Anticoagulantes

La anestesia tópica y las incisiones corneales pequeñas y transparentes han reducido el riesgo de complicaciones hemorrágicas de la cirugía. No es necesario suspender los antiplaquetarios (salvo si se hace inyección anestésica peribulbar o retrobulbar) o los anticoagulantes. No es necesario suspender la warfarina si el RIN es normal. Hay pocos datos sobre la conducta con los anticoagulantes orales directos.

• Evaluación oftalmológica prequirúrgica y selección de lentes intraaoculares

Se deben detectar las afecciones oculares que puedan alterar el resultado de la cirugía, como el glaucoma y la degeneración macular. Se puede implantar una lente intraocular (LIO) con un poder óptico adaptado al paciente. La LIO puede ser monofocal (requiere el uso de anteojos para la acomodación) y tórica, que corrige el astigmatismo o la presbicia. Las LIO tienen diferentes objetivos refractivos y se debe predecir su posición axial exacta, la cual no puede hacerse en el preoperatorio, pero la LIO fotoajustable, más nueva, puede ajustarse en el postoperatorio utilizando luz ultravioleta.

• Metodología quirúrgica

Se utilizan incisiones corneales pequeñas, sin necesidad de sutura (autosellantes), con facoemulsificación ultrasónica para fracturar el cristalino opaco en pequeños fragmentos, que luego son aspirados. Luego se inyecta una LIO maleable y se despliega en el saco capsular que secuestra la LIO y minimiza la reacción a cuerpo extraño. Luego, se extrae el núcleo duro no fragmentado a través de una incisión grande que, ésta sí, luego se sutura. En países ingresos bajos y medios, donde hay carencia de recursos y muchas veces no se cuenta con tecnología moderna, se hace la cirugía manual de incisión grande. La cirugía de Ct asistida por láser de femtosegundo (FLACS) automatiza la incisión corneal, la capsulotomía anterior y la fragmentación del cristalino, pero las complicaciones no tienen una diferencia significativa con las otras técnicas.

• Antibióticos

Rara vez puede desarrollarse endoftalmitis, la que puede provocar ceguera. La profilaxis antibiótica intraocular es eficaz pero la evidencia al respecto es poca. La moxifloxacina y la cefuroxima son los antibióticos de uso más común.

• Síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS)

El IFIS es la constricción pupilar progresiva y el prolapso del iris durante la cirugía de Ct. Se asocia al uso de antagonistas adrenérgicos α1 indicados para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna e implica la pérdida del tono muscular dilatador del iris. No afecta la visión, pero confiere riesgos a la cirugía de Ct.

Su ocurrencia puede disminuirse utilizando dispositivos de expansión pupilar temporal. El IFIS grave (más común) también ocurre por antagonistas selectivos de α-1 (tamsulosina, silodosina) y por bloqueantes no selectivos (terazosina, alfuzosina y doxazosina), con menor gravedad. En cuanto al tadalafilo, no se asocia con IFIS.

• Cirugía de cataratas bilateral en el mismo día

Puede brindar resultados visuales y seguros similares a los de la cirugía secuencial. Un beneficio importante de la cirugía secuencial es que el paciente puede evaluar el resultado refractivo del primer ojo operado, permitiendo la selección de una LIO o un objetivo refractivo diferentes en el segundo ojo.

• Pronóstico y evolución postoperatoria

Para el posoperatorio se suele recetar un esteroide tópico, solo o combinado con un colirio antiinflamatorio no esteroideo, durante 2 a 4 semanas. A veces, se usan inyecciones de esteroides perioculares o intraoculares intraoperatorios. La profilaxis antibiótica tópica no reduce las tasas de infección. El reposo no es necesario. Transcurrida la semana de la cirugía, ya se observa mejoría visual, pero hasta la prescripción de anteojos pueden pasar varias semanas. La satisfacción del paciente es elevada.

Las complicaciones intraoperatorias son infrecuentes, como el desgarro capsular posterior con prolapso vítreo. Una complicación común es el edema macular transitorio (autolimitado). Con el tiempo, la cápsula posterior puede opacificarse, pero mejora con la capsulotomía posterior central con láser, un procedimiento que no requiere ser realizado en el quirófano.

Las cataratas son comunes en adultos mayores y, sin tratamiento, pueden causar discapacidad visual y ceguera. La cirugía de cataratas revierte y previene la pérdida progresiva de la visión. Los implantes de lentes intraoculares de tecnología avanzada facilitan la menor dependencia de los anteojos.