Cirugía espinal endoscópica en adultos mayores y con comorbilidades

El aumento de las enfermedades degenerativas de la columna es un desafío para los sistemas de salud. Los pacientes frágiles y ancianos son especialmente susceptibles a resultados adversos tras una cirugía de columna. Diversas evaluaciones mostraron correlación entre la edad, el riesgo de comorbilidad y la fragilidad.

El índice de comorbilidad de Charlson (ICC) es un predictor preciso de los resultados de la cirugía de columna en pacientes susceptibles. La fragilidad se asocia con resultados adversos posquirúrgicos; estos son más probables con el abordaje quirúrgico considerable y la edad avanzada.

Los pacientes frágiles y ancianos podrían beneficiarse al reducir la invasividad de los procedimientos.

La cirugía espinal endoscópica completa (CEEC) es una técnica mínimamente invasiva que reduce las complicaciones relacionadas con la herida y prácticamente erradica la infección del sitio quirúrgico, acelerando la recuperación con alivio del dolor en los primeros días, y reduciendo las complicaciones anestésicas. La CEEC permite una movilización posoperatoria instantánea generando beneficios.

El objetivo de este estudio fue evaluar el perfil de seguridad de la CEEC en una población frágil, y delinear diferencias en los patrones de recuperación en comparación con una población control. 

En este análisis retrospectivo de datos se incluyeron pacientes ≥ 18 años sometidos a CEEC por patologías degenerativas de la columna lumbar entre marzo de 2014 y mayo de 2023, realizadas por el mismo cirujano. Se utilizó el ICC como indicador de fragilidad. Las cirugías se dividieron en descompresivas para la estenosis del canal espinal y disquectomías para hernias de disco.

Se recolectaron medidas de resultados informadas por los pacientes (MRIP), incluyendo la Escala Visual Análoga (EVA) para el dolor de espalda y la extremidad afectada y el Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO) como resultado funcional. Se utilizó un ICC ≥ 3 como un substituto para la multimorbilidad y la fragilidad como umbral de corte para el grupo frágil y el grupo no frágil.

El umbral de diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) se estableció en 1,2 puntos para el dolor de espalda y 1.6 puntos para el dolor de piernas. Se consideró como DMCI a una mejora del 30 % en el IDO.

Se incluyeron 585 pacientes, 329 asignados al grupo control y 256 al grupo de intervención (con un ICC ≥ 3). Los pacientes del grupo con ICC ≥ 3 eran de mayor edad y tenían mayor número de comorbilidades en comparación con el grupo control. Los pacientes con un ICC ≥ 3 se sometieron a CEEC descompresiva y cirugía multinivel con más frecuencia que el grupo  control.

En el análisis inicial se mostraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a pérdida de sangre y duración de la cirugía. Esas diferencias no se mantuvieron significativas después del emparejamiento por propensión. Los pacientes con un ICC ≥ 3 fueron internados con más frecuencia y tuvieron mayor duración de la hospitalización; esto se mantuvo después del emparejamiento por propensión.

Todos los pacientes fueron dados de alta a su hogar. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al uso de emergencias, readmisión y revisión quirúrgica, aunque después del emparejamiento por propensión, hubo diferencias significativas en cuanto a las revisiones quirúrgicas para pacientes con ICC ≥ 3.

En total, 177 pacientes del grupo control y 114 del grupo de intervención informaron resultados funcionales 3 meses después de la cirugía, y 102 y 73 pacientes, respectivamente, en el punto de tiempo crónico. A nivel basal, no se observaron diferencias significativas entre los grupos para el dolor de espalda, el dolor de piernas y el IDO.

Los pacientes con ICC ≥ 3 mostraron una recuperación funcional más lenta en el punto temporal de dos semanas. En el punto crónico, los pacientes con ICC ≥ 3 informaron menores beneficios en la mejora del IDO en comparación con el grupo control, que se tradujo en una probabilidad significativamente menor de alcanzar una DMCI; esto se mantuvo estadísticamente significativo después del emparejamiento por propensión. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el alivio del dolor en ningún punto temporal.

Este estudio subraya la viabilidad y seguridad de la CEEC en pacientes con puntuaciones relevantes en el ICC (con comorbilidades y en ancianos). Los resultados indican disparidades en los beneficios del procedimiento quirúrgico. Si bien el alivio del dolor tras la CEEC fue similar entre los pacientes con ICC ≥ 3 y el grupo control, los pacientes con ICC ≥ 3 parecen tener menos beneficios funcionales en puntos de tiempo crónicos.

La CEEC se consolidó como una técnica mínimamente invasiva que puede realizarse de manera segura ambulatoriamente. En comparación con los procedimientos abiertos, se asocia con menor duración de la hospitalización y más probabilidad de alta domiciliaria en pacientes con comorbilidades.

El valor de corte del ICC ≥ 3 está sustentado por la demografía de poblaciones que reflejan mayor edad y comorbilidades asociadas. No se observaron diferencias en las medidas de seguridad postoperatorias ni en los indicadores de calidad entre las cohortes. El uso de emergencias, la readmisión y las revisiones quirúrgicas como medidas esenciales de punto de atención fueron similares entre los grupos. En comparación con otros enfoques, estos hallazgos añaden ventajas a la menor invasividad.

Por otro lado, se observaron diferencias fisiopatológicas: los pacientes con ICC ≥ 3 fueron sometidos con mayor frecuencia a descompresión por patologías multinivel, mientras que la población control se sometió a cirugía de un solo nivel por estenosis espinal y hernia de disco en tasas similares. Curiosamente, los pacientes con ICC ≥ 3 que se sometieron a procedimientos multinivel más complejos informaron mejoras similares en el dolor posoperatorio en cualquier punto del tiempo.

Sin embargo, los pacientes con ICC ≥ 3 mostraron una mejora significativamente menor en el IDO y la DMCI en el punto temporal crónico. Si bien los parámetros radiográficos no se incluyeron en el análisis, una posible explicación podría ser una patología subyacente más compleja en la columna vertebral. Los pacientes más jóvenes presentan hernias de disco de un solo nivel a diferencia de los ancianos, que suelen presentar múltiples patologías.

Estos resultados son esenciales para el asesoramiento preoperatorio, ya que muestran diferentes patrones de recuperación. Si bien los pacientes con comorbilidades pueden esperar mejoras significativas en el dolor después de la cirugía, la mejora de la discapacidad en la parte baja de la espalda está limitada por su condición general.

Se reportó alta prevalencia de depresión en pacientes con dolor de espalda crónico. Los pacientes deprimidos parecen tener menores beneficios de la cirugía de columna.

El sexo femenino y un mayor número de niveles operados tuvieron una correlación significativa con la DMCI reportada para el dolor en las piernas en el análisis multivariado. Si bien la complejidad de la cirugía y la patología multinivel parecen ser explicaciones posibles para una DMCI más baja en esta población, hay un debate sobre cómo el sexo afecta los resultados funcionales después de la cirugía.

El análisis retrospectivo de datos recopilados prospectivamente implica sesgo de selección. El diseño de un solo centro y un solo cirujano limitó la generalización de los resultados.

La CEEC demuestra un enfoque mínimamente invasivo que beneficia a pacientes frágiles y es un método seguro y eficiente para abordar adecuadamente las patologías espinales mientras se reduce sustancialmente la invasividad. 

La CEEC es factible y segura en pacientes mayores con comorbilidades con una tasa de complicaciones baja en relación con la cirugía de revisión de emergencia y la readmisión hospitalaria posoperatoria. Sin embargo, la multimorbilidad debería generar preocupación en un entorno ambulatorio.

Estos resultados proporcionan orientación respecto al asesoramiento preoperatorio. Si bien los pacientes con comorbilidades pueden esperar una reducción similar del dolor posoperatorio tras la CEEC, podrían obtener beneficios funcionales menores que sus contrapartes sanas y jóvenes.

 Resumen y comentario objetivo: María José Chiolo