Paradigma del músculo espástico en parálisis cerebral

De mi experiencia de más de 20 años en la atención en el campo clínico de niños con parálisis cerebral (PC) y espasticidad muscular, nació la inquietud por buscar una solución a esta problemática que afecta a un número importante de niños a nivel mundial. En occidente es de 2 a 2,5 por cada 1000 nacidos vivos, y entre un 70 y 80 % son espásticos.

La espasticidad muscular lleva a un trastorno del movimiento que determina la imposibilidad de estos niños de acceder a la experiencia motora y, por ende, al desarrollo psicomotriz. Al ver que con los tratamientos habituales los resultados no eran favorables, busqué herramientas que pudieran descender ese tono muscular espástico que imposibilita el movimiento y el acceso al desarrollo motriz e intelectual del niño con PC, y que ello pudiera favorecer el movimiento voluntario.

En esta búsqueda hallé numerosa bibliografía cuyos autores referían a la espasticidad como un "fenómeno" neurológico. Luego, en ese camino, encontré investigaciones llevadas adelante en el campo clínico experimental de autores como Foram, Lieber, Goldspink, Tandieu y Tabary, quienes exponen que la espasticidad muscular no puede ser expresada bajo la típica denominación de defectos neuronales, sino que hay que tener presente la influencia de los cambios que surgen en el músculo espástico, secundarios a la espasticidad, por procesos histológicos que se producen en los elementos no reflejos, que llevan a cambiar las características normales de la matriz extracelular a nivel muscular.

Es una enfermedad multifactorial en la que está comprometido el niño en su conjunto bio-psico-social, producto de una lesión al cerebro inmaduro que imposibilita el movimiento y el desarrollo. No es evolutiva en cuanto a la lesión cerebral, pero sí cambiante a lo largo del desarrollo del niño. Esto es debido a progresivas deformidades musculares y esqueléticas resultantes de las alteraciones posturales sostenidas en el tiempo.

Históricamente, la PC se ha estudiado en el marco de la patología y la etiología de la discapacidad, y varios autores han coincidido en que los principales eventos causales de parálisis cerebral son el parto prematuro y la asfixia perinatal.

Descripta por primera vez en 1843 por el ortesista Sir Francis W. Little, es en 1889 William Osler quien acuña el término PC, mientras que en 1920 el cirujano ortopédico estadounidense Winthrop Phelps se convierte en pionero del enfoque moderno para el manejo físico de los niños con PC, utilizando la terapia física, las órtesis y los bloqueos nerviosos.

Durante muchos años se buscó consensuar la definición y clasificación para el término PC, debido a la cantidad de manifestaciones clínicas y de enfermedades concomitantes que presentan características únicas en cada paciente, por lo que plantea controversias al realizar el diagnóstico respectivo.

Fue en Bethesda, EE. UU., en el 2004, donde se reunieron referentes de distintos países para llegar a un consenso sobre la definición de PC. Finalmente, considerada un trastorno del movimiento y de la postura causado por una lesión en el cerebro inmaduro antes, durante o después del nacimiento y hasta los dos años de edad cronológica. Cabe destacar que la mayoría de los niños que padecen PC son espásticos.

La espasticidad produce desequilibrio muscular, contractura y deformaciones que determinan una postura específica y patrones de movimientos típicos de esta patología, ocasionando trastornos del desarrollo en la infancia, siendo esta etapa el momento crítico del desarrollo humano, debido a que durante ella se establecen las bases del desarrollo motor y cognitivo para la evolución del intelecto.

El desarrollo psicomotor es un proceso gradual y continuo en el cual es posible identificar etapas o estadios de creciente nivel de complejidad, que se inicia en la concepción y culmina en la madurez, con una secuencia similar en todos los niños, pero con un ritmo variable. Este desarrollo es moldeado por una interacción dinámica y continua entre la biología y la experiencia, ya que durante su maduración, los niños no son sujetos pasivos puramente receptores de información o enseñanzas, sino que participan activamente en este proceso, explorando y dominando gradualmente el ambiente que los rodea.

El infante necesita descubrir el mundo partiendo de sí mismo. Lo primero que adquiere el ser humano es el movimiento; el niño descubre y comprende su relación con el mundo que lo rodea a partir de la exploración motora; negarle al mismo la posibilidad de la exploración motora es la mejor manera de interrumpir su desarrollo normal.

La lesión cerebral altera la funcionalidad en los movimientos normales del niño, interfiriendo en el desarrollo psicomotor normal al impedir la experiencia motriz. El tratamiento precoz mejora la calidad de vida de los niños con PC y su familia.

Existen numerosos abordajes en el tratamiento del niño con PC. Muchas de las técnicas en rehabilitación neurológica exploran la capacidad de generar movimientos a través de modificaciones en el patrón de reacciones posturales, búsqueda de puntos excitomotores, la aplicación de agentes físicos, etc.

Desde su nacimiento, el niño con PC se enfrenta a un interminable esquema médico que hace frente a su salud. No puede expresar su sufrimiento, por lo que, muchas veces no es tenido en consideración y frecuentemente no se logra alcanzar el objetivo de movimiento voluntario y desarrollo motriz deseado.

Generalmente, los estudios realizados a los fines de comprender la espasticidad se han centrado siempre en el sistema nervioso, lejos de los cambios de estructura y función que ocurren en el músculo, secundarios a la espasticidad. Aunque en la bibliografía generalmente se relatan cambios neurológicos y musculares, se ha demostrado que las modificaciones que ocurren en el músculo espástico no pueden explicarse solo a través de la clásica interpretación de defectos neuronales: las alteraciones neurofisiológicas de la espasticidad producen cambios intrínsecos en la biomecánica pasiva del músculo, debido a alteraciones en la matriz extracelular.

El tratamiento con las elongaciones neuromusculares tendinosas con fijación postural funcional inhibe el tono espástico de los músculos flexores del tren inferior en niños con PC, posibilitando el movimiento voluntario y el desarrollo psicomotor. Este hecho se demuestra en el estudio de investigación clínica que he realizado en pacientes de corta edad con diagnóstico médico de parálisis cerebral y espasticidad, donde utilicé un método no invasivo: las elongaciones neuromusculares tendinosas con fijación postural funcional, adaptado específicamente a las necesidades de cada paciente.

El abordaje utilizado en "Paradigma del músculo espástico" está fundamentado en la fisiología de la inervación recíproca de Sherrington, las características del reflejo miotático y miotático inverso, las características del músculo espástico propuestas por autores como Foran, Lieber, Goldspink, Tardieu, Tabary, el desarrollo de hitos motores del niño, los postulados de diferentes investigadores sobre el comportamiento motor del músculo espástico, la retracción muscular y el desarrollo de la rehabilitación infantil como elementos para el movimiento y la integración social del niño con PC.

En esta investigación demostré los beneficios que brindan las elongaciones neuromusculares en el descenso del tono muscular de músculos espásticos y así logré movimiento voluntario, el cual se demostró en la adquisición de los hitos del desarrollo, las reacciones de equilibrio y sostén y la marcha.

El estudio lo realicé durante un año calendario. Fue monocéntrico, en el Centro de Neurorehabilitación Neuromotriz Integral CERYK, investigando sobre un n=26; 14 niñas y 12 niños de entre 4 y 15 años de edad cronológica, todos con parálisis cerebral (PC) espástica con patrón flexor de miembros inferiores.

• Para la estadística del ROM se consideró el porcentaje de recuperación, obteniendo valores por encima del 70 %.
• Se verificó reducción de la espasticidad, valorada con la T de Student con un intervalo de confianza (IC) del 95 %.
• La fuerza muscular, según moda estadística, evidenció mejoría en cadera y rodilla, sin presentar cambios en tobillo.
• Las reacciones y la capacidad de bipedestar y marchar se analizaron de forma cuantitativa.
• La adquisición de hitos del desarrollo psicomotor, la independencia funcional y la función motora gruesa se evaluaron con la T de Student y presentaron mejorías en todas las variables, con IC del 95 %.

Estos resultados permitieron concluir que las elongaciones neuromusculares tendinosas con fijación postural inhibieron el tono y disminuyeron el patrón flexor de miembros inferiores espásticos debido a parálisis cerebral, lo que posibilitó el movimiento voluntario y el desarrollo psicomotor en los niños objeto del estudio.

Con el enfoque paradigmático presente en el libro "Paradigma del músculo espástico en parálisis cerebral. Desafío del Movimiento", quiero brindar elementos sólidos y estrategias de abordaje, que deriven en un pensamiento con una mirada distinta, con una perspectiva que se adecue a las diferentes características que plantea la PC y brindar una herramienta útil, económica, sencilla y fácilmente reproducible que acompañe el trabajo durante la atención del paciente en el campo clínico.

Al decidir una intervención en neurorehabilitación ―que debe ser adaptada individualmente a cada niño―, el tratamiento de rehabilitación neuromotriz es un aspecto esencial por considerar, siendo este concepto significativo y eficaz, tendiente a mejorar la calidad de vida en esta población.

* Ramón Omar Verón. Dr. en Ciencias Médicas. Kinesiólogo Fisiatra. MP 1398. Autor de "Paradigma del músculo espástico en parálisis cerebral. Desafío del movimiento" (2023); Editorial Nayarit; Buenos Aires, Argentina. Versión física en español ISBN 978-987-28471-9-7 y digital en inglés ISBN 978-631-91079-0-6.

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