Colesterol No-HDL vs. ApoB: el fin del debate

El paradigma convencional estaba centrado en el colesterol LDL o LDL-C. Pero cada vez más se aboga por la distinción entre la masa de colesterol transportada y la concentración total de partículas aterogénicas.

El riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) está determinado por el potencial aterogénico remanente, el cual depende tanto de la carga lipídica de las partículas como de su número absoluto. El concepto de "partículas depletadas de colesterol" (pequeñas y densas) frente a "partículas enriquecidas" explica por qué dos pacientes con niveles idénticos de LDL-C pueden tener perfiles de riesgo divergentes.

El colesterol No-HDL (c-No-HDL) y la apolipoproteína B (apoB) ahora aparecen como biomarcadores superiores al LDL-C para capturar esta complejidad. Mientras el c-No-HDL cuantifica la masa total de colesterol contenida en todas las lipoproteínas potencialmente aterogénicas, la apoB actúa como un recuento directo de las mismas, dado que cada partícula aterogénica posee una única molécula de apoB.

La aterogenicidad vascular se manifiesta igual, ya sea mediante un exceso de carga lipídica o mediante una elevada concentración de partículas, independientemente de su grado de repleción.

Es así que hoy se plantea que la dependencia de un único biomarcador es una estrategia insuficiente que perpetúa la subestimación del riesgo en fenotipos metabólicos complejos. La evaluación combinada permite identificar el riesgo residual oculto, sobre todo en casos donde el número de partículas (apoB) es desproporcionadamente alto respecto al contenido de colesterol.

El análisis de la cohorte del Copenhagen General Population Study trajo evidencia al respecto. Se trató de un estudio de gran envergadura con un seguimiento mediano de 13,2 años.

La población estudiada se constituyó con 94 398 individuos (56 % mujeres), sin terapia hipolipemiante basal. Entre ellos, se hallaron 2462 eventos de infarto de miocardio (IM) y 5723 eventos ASCVD.

Los resultados demostraron que por cada incremento de 1 desvío estándar (SD), el riesgo de eventos ASCVD aumenta de manera coherente: el hazard ratio (HR) multivariable ajustado fue de 1,16 para el c-No-HDL y de 1,14 para la apoB. Al ajustar ambos marcadores en un modelo conjunto, los HR se atenúan pero conservan su significancia (HR 1,11 para c-No-HDL vs. HR 1,05 para apoB en ASCVD), lo que indica que cada marcador ofrece información única e independiente sobre el riesgo. 

Al segmentar a la población según las medianas de ambos parámetros, se pudo clasificar con precisión la vulnerabilidad cardiovascular:

• Concordante bajo (ambos valores < mediana): referencia base de menor riesgo.
• Discordante con ApoB alto (c-No-HDL < mediana y apoB > mediana): HR para infarto de 1,32 y HR para ASCVD de 1,14.
• Discordante con c-No-HDL alto (c-No-HDL > mediana y apoB < mediana): HR para infarto de 1,30 y HR para ASCVD de 1,21.
• Concordante alto con ambos valores > mediana: representa la máxima vulnerabilidad. HR para infarto de 1,69 y HR para ASCVD de 1,36.

La paridad en los riesgos de las categorías discordantes subraya que ignorar cualquiera de los dos marcadores sería un error clínico. El riesgo es elevado tanto si el exceso reside en el número de partículas como si reside en el contenido de colesterol.

La presencia de discordancia —en cualquier dirección— eleva el riesgo de infarto en aproximadamente un 30 % respecto al grupo de referencia.

La implementación de la medición dual está justificada. El c-No-HDL aporta información pronóstica que la apoB no captura, y viceversa.

El uso exclusivo del c-No-HDL ignora al 5 % de la población con un fenotipo discordante ApoB alto. Estos pacientes poseen niveles de colesterol aparentemente aceptables, pero una carga de partículas aterogénicas que eleva significativamente su riesgo.

La adición de estos biomarcadores al modelo de riesgo convencional mejora la detección estadística. Sin embargo, añadir c-No-HDL a un modelo con apoB mejora significativamente la predicción de infarto de miocardio (p<0,001), mientras que añadir apoB a un modelo que ya contiene c-No-HDL no ofrece una mejora incremental estadísticamente significativa para la misma condición (p=0,22).

A pesar de las fortalezas de la gran escala poblacional del estudio de Copenhague, hubo homogeneidad étnica (individuos blancos de origen danés), lo que limita la extrapolación directa a poblaciones de diversa ascendencia. 

En conclusión, las guías de práctica clínica futuras quizás recomienden formalmente la evaluación combinada de c-No-HDL y apoB. La evidencia implica que tanto el contenido de colesterol como el número de partículas son determinantes independientes del riesgo.