Artoplastia de hombro y pérdida ósea humeral

Con el aumento de la prevalencia de las artroplastias de hombro, también está creciendo la incidencia de la artroplastia de revisión total de hombro (ATHr). Inicialmente recomendada para pacientes con artropatía por desgarro del manguito rotador, la artroplastia inversa total de hombro inversa (AIH) ahora abarca diversas indicaciones relacionadas con ciertos diagnósticos degenerativos. Estos incluyen desgarro masivo irreparable del manguito rotador con o sin osteoartritis, artritis reumatoidea, dislocaciones, secuelas post infecciosas, resección tumoral y revisión de artroplastias anatómicas o hemiartroplastias fallidas.

La complejidad de los procedimientos de revisión presenta un desafío en la identificación de factores que influyen en el tratamiento, entre los cuales el problema de la pérdida ósea suele ser el predominante. Los cirujanos suelen verse obligados a abordar un defecto significativo en el hueso humeral en casos que involucran no solo la revisión de una artroplastia de hombro fallida, sino también fracturas complejas, pseudoartrosis, infección y resección humeral por tumores.

El húmero proximal es el tercer sitio más común de osteosarcoma y el segundo para todos los sarcomas óseos, y la mayoría requiere intervención quirúrgica. La recuperación de la extremidad y los procedimientos quirúrgicos reconstructivos se convirtieron en tratamientos prevalentes. 

El problema de la pérdida ósea humeral proximal (POHP) enfatiza la capacidad del cirujano para anticipar esos defectos para una fijación y estabilidad adecuadas. La POHP compromete tanto la fijación ósea proximal como el potencial de crecimiento hacia el tallo humeral.

Como resultado, el implante depende de la estabilidad dentro de la diáfisis. Esta situación aumenta el micromovimiento rotacional, lo que sugiere mayor riesgo de aflojamiento del tallo, dislocación, debilidad y peor función. Existe una variabilidad significativa en la gravedad de la pérdida ósea, por lo tanto, el empleo de un sistema de clasificación para la POHP puede ayudar a guiar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. 

Varios autores investigaron la POHP en el contexto de la ATHr; sin embargo, no hay consenso sobre un enfoque exhaustivo y confiable. Este estudio ofrece un esquema de los sistemas de clasificación disponibles para la POHP vinculados a ATHr y sugiere un algoritmo nuevo de manejo para tales casos. 

Se analizaron artículos que detallaban los sistemas de clasificación para POHP asociada con ATHr. Se realizó una referencia cruzada de los artículos seleccionados para identificar más literatura relevante. Además, los autores propusieron una nueva clasificación, que se sometió a evaluación de confiabilidad inter e intra observador.

Clasificación de McLendon. En 2017, McLendon y col. introdujeron indicaciones quirúrgicas basadas en si la pérdida ósea era medida como menor o mayor a 5 cm desde la parte superior del tallo humeral medial hasta la diáfisis humeral medial.

Los autores sugieren considerar una prótesis de aloinjerto compuesta (PAC) una vez que se supera este umbral de 5 cm. Esta indicación, desarrollada inicialmente para predecir la necesidad de un aloinjerto diafisario más grande que afectara la inserción del deltoides fue ampliada luego por Cox y McLendon para cubrir todos los tipos de pérdida ósea en la cirugía de revisión.

Clasifica la POHP en: tipo I, menos de 5 cm de pérdida ósea, típicamente no necesita aloinjerto; tipo IB, pérdida asimétrica, menos de 5 cm medialmente, más lateralmente; tipo IC, manto de cemento intacto que necesita revisión para estabilidad rotacional; tipo II, 5-10 cm de pérdida, se recomiendan aloinjertos más cortos; tipo III, más de 10 cm de pérdida con deltoides comprometido. 

Clasificación de Boileau. En 2018, Boileau sugirió un sistema de clasificación basado en tres tipos de POHP: tipo A, con < 2 cm de pérdida ósea epifisaria; tipo B, con < 4 cm de pérdida ósea metafisaria; y tipo C, con > 4 cm de pérdida ósea que se extiende hasta la diáfisis. Recomienda utilizar un umbral de 4 cm para distinguir entre reconstrucción con cementoplastia y PAC, mientras que el acortamiento humeral menor se puede abordar ajustando la glenosfera, el revestimiento o la bandeja humeral.

En 2020, Boileau modificó la clasificación, cambiando el tipo C a pérdida ósea >4 cm extendida a la diáfisis, pero < 8 cm (por debajo de la inserción del deltoides). Este sistema sirvió mucho tiempo como una valiosa referencia; sin embargo, estas indicaciones se basan en valores absolutos que pueden no aplicar a todos los pacientes. 

Clasificación PHAROS. En 2018, un grupo de consenso introdujo esta clasificación que surgió de una evaluación comparativa retrospectiva de series de casos radiográficos. En el contexto de la ATHr este sistema de clasificación puede ayudar a los cirujanos a tomar decisiones clínicas cruciales, incluyendo la elección de utilizar aloinjerto, un revestimiento más alto y/o polietileno, cementoplastia o prótesis tumorales masivas.

El tipo 1 describe la pérdida ósea epifisaria que abarca la superficie articular, las tuberosidades y el calcar. Se distinguen además los tipos 1C, que indica pérdida del calcar, y 1G, que indica pérdida o mala unión de la tuberosidad mayor. El tipo 1 constituye ~ 31% de todos los casos de ATHr. El tipo 2 describe la pérdida ósea metadiafisaria situada proximal a la inserción del deltoides.

El subtipo 2A denota un adelgazamiento cortical de la metadiáfisis que excede el 50% del espesor cortical esperado, mientras que el subtipo 2B implica la pérdida tanto del hueso metadiafisario proximal al deltoides como del hueso epifisario.

El tipo 3 describe la pérdida del hueso diafisario que se extiende por debajo de la inserción del deltoides. El subtipo 3A indica adelgazamiento cortical de la diáfisis que excede el 50% del espesor cortical esperado, mientras que en el subtipo 3B la mayor parte de la diáfisis está comprometida y hay pérdida ósea epifisaria y metadiafisaria. 

El sistema de clasificación PHAROS actúa como un algoritmo que proporciona un marco para la planificación quirúrgica. Para los defectos de tipo 1C y 1G, la fijación del tallo mediante aumento de cemento puede ser una opción válida, dejando el tallo elevado proporcionalmente para restaurar la altura. Los defectos de tipo 2A pueden requerir la consideración de un aloinjerto humeral proximal, dependiendo de la calidad y la naturaleza del hueso nativo.

Se deben hacer planes más definitivos para los defectos de tipo 2B, probablemente involucrando el uso de un aloinjerto humeral proximal. Los defectos de tipo 3A pueden requerir un aloinjerto humeral proximal largo o un aloinjerto femoral, que puede extenderse a través de la metadiáfisis. Los defectos óseos de tipo 3B se tratan con prótesis tumorales masivas. 

Pérdida ósea humeral proximal: clasificación específica para una reconstrucción óptima (PHBL-SCORe). Este es un algoritmo diagnóstico y terapéutico propuesto por los autores y diseñado para categorizar la pérdida ósea humeral proximal y sugerir el enfoque de tratamiento más adecuado para cada paciente. 

Para el protocolo de planificación preoperatoria, los pacientes se sometieron a una radiografía anteroposterior humeral total bilateral a partir de la cual se obtuvieron las mediciones.

Las radiografías se tomaron con el paciente de pie con los hombros en rotación neutra y el haz de rayos X enfocado en el tercio medio del húmero. En las placas se marcaron tres líneas primarias para la medición en el húmero sano que sirvieron como “unidad de referencia”: la línea transepicondilar (línea y), el eje diafisario (eje t) y una línea perpendicular al eje diafisario que pasaba por el punto más alto de la tuberosidad mayor. 

El segmento del eje t entre estas perpendiculares se midió como m. Se marcaron otras tres líneas primarias para la medición en el húmero afectado: la línea transepicondilar (y2), el eje diafisario (eje t2) y una línea perpendicular al eje diafisario que pasaba por el punto más prominente de la corteza proximal residual.

El segmento del eje t2 entre estas perpendiculares se midió como m2. Los valores registrados de m y m2 se utilizaron para extrapolar el porcentaje previsto de pérdida ósea utilizando la siguiente fórmula: % pérdida ósea = (m2/m) × 100.

Dos autores examinaron de forma independiente todas las radiografías. Las mediciones fueron recolectadas individualmente. Posteriormente, los datos se agruparon y compararon. 

En base a este algoritmo preoperatorio, la recomendación para la clasificación y el tratamiento quirúrgico fue la siguiente: 

Tipo A: Pérdida ósea humeral proximal <5%; aumento de tamaño del revestimiento metálico y/o polietileno.

Tipo B: Pérdida ósea humeral proximal >5% y <15%; aumento de tamaño del revestimiento metálico y polietileno+cementoplastia.

Tipo C: Pérdida ósea humeral proximal >15% y <40%; PAC/prótesis tumoral mínima.

Tipo D: Pérdida ósea humeral proximal >40%; prótesis tumoral masiva. 

Artroplastia inversa de revisión del hombro sin aloinjerto.  En los casos en que los defectos óseos se limitan a la epífisis, la revisión cementada sin aloinjerto es un enfoque viable. La adecuación de la longitud se puede evaluar intraoperatoriamente utilizando un componente de prueba antes de la cementación, considerando factores como la tensión de los tejidos blandos y del nervio axilar, la fuerza necesaria para la subluxación inferior del húmero y la fuerza requerida para la dislocación protésica.

Para restaurar la longitud humeral se puede cementar el tallo humeral en una posición prominente, y como enfoques alternativos, se puede aumentar el metal en la interfaz tallo-hueso o usar una bandeja de polietileno más gruesa. Además, ajustar el tamaño de la glenosfera o usar una glenosfera excéntrica puede influir en la estabilidad de la articulación y la tensión de los tejidos blandos, compensando los déficits menores en la longitud humeral.

En algunos casos, puede ser necesaria una reconstrucción con cementoplastia, que implica la creación de un collar de cemento alrededor del implante para restaurar la envoltura correcta del músculo deltoides.

Prótesis de aloinjerto compuesta utilizando un aloinjerto humeral proximal. En los casos en que los defectos óseos se extienden a la metadiáfisis, el empleo de un aloinjerto humeral proximal es un método excelente para abordar la pérdida ósea y proporcionar refuerzo estructural.

Las ventajas incluyen un soporte estructural mejorado, la restauración de la longitud humeral y el desplazamiento lateral, la regeneración del stock óseo y sitios de unión para las estructuras de tejidos blandos. Además, en el contexto de la ATHr, el aumento del desplazamiento lateral ofrecido por el aloinjerto puede tener un impacto positivo en la envoltura del deltoides. 

Después de la eliminación del tallo humeral anterior y una evaluación más precisa de la pérdida ósea utilizando implantes de prueba, se puede comenzar la preparación del aloinjerto humeral proximal. Esto implica realizar un corte en el cuello anatómico del aloinjerto, que se puede lograr con técnica a mano alzada o con guía de corte. Posteriormente, se fresa y raspa el canal humeral, que garantiza la preservación de hueso esponjoso para la fijación con cemento.

Es crucial conservar los muñones de tendón en el aloinjerto para una futura reparación de los tendones nativos. Se debe realizar una estimación de la longitud requerida del aloinjerto para la reconstrucción antes de la operación usando radiografías con marcadores de aumento. Sin embargo, los ajustes finales se realizan intraoperatoriamente en función de la pérdida ósea y la tensión del tejido blando.

Para lograr la compresión en la unión injerto-huésped, se puede utilizar una placa de compresión de bloqueo a través de la unión. De lo contrario, se puede emplear un alambre de cerclaje para dar fijación adicional. Los tendones nativos deben repararse con sus respectivos muñones tendinosos del aloinjerto. 

Artroplastia inversa de revisión de hombro con prótesis tumoral masiva. Si bien se emplea principalmente en el entorno oncológico para la resección amplia de neoplasias malignas del húmero proximal, una prótesis tumoral masiva también se puede utilizar de manera efectiva para abordar defectos óseos extensos.

Los cirujanos prefieren este tipo de implante a los aloinjertos osteoarticulares o a los compuestos de aloinjerto-prótesis debido al mayor riesgo de falta de unión y falla del injerto de estos últimos.

El diseño modular de estas prótesis ofrece un enfoque sencillo para restaurar la longitud humeral. Los tendones nativos pueden posteriormente volver a unirse a la prótesis mediante fijación con sutura,  aunque la eficacia de la curación de los tejidos blandos al metal sigue siendo incierta.  

La ATHr suele plantear desafíos técnicos y con frecuencia produce resultados que no coinciden con los observados en la artroplastia primaria. Las principales razones para la ATHr incluyen inestabilidad, infección, aflojamiento humeral y aflojamiento glenoideo. Una causa común de inestabilidad es el acortamiento humeral posoperatorio. Este procedimiento quirúrgico complejo y de alto riesgo se asocia con complicaciones y tasas de reoperación del 10 al 50%. 

La POHP puede comprometer la fijación ósea proximal del tallo humeral durante la ATHr; entonces el implante depende de la estabilidad rotacional dentro de la diáfisis. Esto eleva el micromovimiento rotacional e indica un mayor riesgo de aflojamiento del tallo. Varios estudios abordaron el tema y sugirieron indicaciones quirúrgicas y sistemas de clasificación; sin embargo, suelen estar basados en valores promedio, sin tener en cuenta las variaciones individuales del paciente, como la altura, el sexo y otras características. La literatura carece de ensayos prospectivos de alta calidad y hay una falta de consenso respecto a la técnica reconstructiva después de una POHP. 

Chacon y col. inicialmente establecieron que la elección del uso de un aloinjerto humeral proximal durante la cirugía se ve determinada por la magnitud de la pérdida ósea observada junto con una evaluación de la tensión de los tejidos blandos. El aloinjerto humeral sirve para mejorar la estabilidad del tallo humeral, proteger contra el aflojamiento humeral y restaurar la reserva ósea humeral proximal. Esta restauración es buena para mantener la altura de la construcción prótesis-hueso, asegurando la tensión del deltoides y un muñón tendinoso residual. Pero el abordaje de un caso complejo no debe depender excesivamente de las evaluaciones intraoperatorias.

Numerosos desafíos rodean la decisión de utilizar un aloinjerto, incluidos los procedimientos burocráticos y los tiempos de espera para las solicitudes de injerto, costos del procedimiento, necesidad de descongelación oportuna que puede comprometer su uso para otro paciente, el tiempo para controles bacteriológicos y la disponibilidad de instalaciones quirúrgicas adecuadas.

Así, se hace evidente que comprender cómo se debe realizar un procedimiento quirúrgico es crucial. Esto requiere pautas precisas que se adapten a la variabilidad de cada paciente, teniendo en cuenta las diferencias en la cantidad de déficit óseo y la alta variabilidad anatómica entre pacientes. 

Estudios previos revelaron una variabilidad significativa en la longitud humeral entre individuos. Estos hallazgos se pueden extrapolar a otras consideraciones quirúrgicas que implican más o menos pérdida ósea e indican que el punto de corte empleado por McLendon  o Boileau para evaluar la pérdida ósea humeral podría exhibir demasiada variabilidad para individuos con húmeros extremadamente largos o cortos. Tal variabilidad en la evaluación podría conducir a evaluaciones inexactas de la pérdida ósea, que resultaría en una toma de decisiones inapropiadas y un fracaso posterior.

La importancia de estas variaciones se vuelve aún más pronunciada cuando se considera la perspectiva dinámica de la estabilidad del implante influenciada por las inserciones musculares, que pueden verse comprometidas o ausentes en escenarios específicos de pérdida ósea. Moatshe y col. enfatizaron que la huella del deltoides está, en promedio, a 70,1 mm del ápice humeral, con un rango de 64,6 a 75,7 mm. Se observan variaciones similares en las inserciones de otros tendones cruciales para la cinemática del hombro. En una planificación quirúrgica individualizada, es esencial reconocer la presencia de variaciones anatómicas. 

El sistema de clasificación PHAROS muestra capacidad de adaptación al evaluar la pérdida ósea humeral proximal en función de las zonas anatómicas comprometidas. Aunque se utilizan valores cualitativos para identificar el área del defecto, falta especificidad para cuantificar el grado de compromiso, llevando a desacuerdos significativos entre revisores. Este nivel de discordancia no se considera ideal. Para una guía clara en el tratamiento de escenarios específicos, es esencial una descripción meticulosa y completa.

En opinión de los autores, la característica esencial necesaria para este propósito es la adopción de una medición numérica sencilla y fácilmente reproducible. Estos principios guían el método propuesto para clasificar y tratar la POHP. El objetivo fue crear un sistema de clasificación personalizado para la POHP y ofrecer enfoques de tratamiento individuales, resultando particularmente beneficioso para los pacientes fuera de la normalidad estadística.  

La POHP es un problema que se presenta con frecuencia durante la ATHr. Dada la naturaleza del procedimiento, es imprescindible una planificación preoperatoria meticulosa para mitigar incluso los errores menores.

La evaluación adecuada de la POHP es crucial para garantizar una fijación y estabilidad adecuada y resultados satisfactorios. Un sistema de clasificación integral es vital para comprender matices clínicos, identificar dificultades y minimizar las complicaciones y los fracasos. 

El sistema de clasificación propuesto está diseñado para clasificar la POHP de una manera sencilla, altamente reproducible y específica, recomendando el enfoque de tratamiento más adecuado. La implementación de este sistema en la práctica podría ayudar a los cirujanos a gestionar los problemas de pérdida ósea humeral que se encuentran en la ATHr.

Traducción y resumen objetivo: María José Chiolo