Antitiroideos y agranulocitosis: la importancia de la dosis

La agranulocitosis inducida por drogas es una complicación poco frecuente, pero de gran impacto clínico. En el caso de los antitiroideos —tratamiento habitual del hipertiroidismo, junto con la cirugía y el yodo radioactivo—, esta reacción adversa puede presentarse en 0,2–0,5 % de los pacientes y conllevar un alto riesgo de infección grave y mortalidad.

Los dos fármacos más empleados son el metimazol (MMI) y el propiltiouracilo (PTU). Ambos son efectivos para controlar el exceso de hormonas tiroideas, pero desde hace décadas persiste la incertidumbre sobre cuál de ellos ofrece un mejor perfil de seguridad. Además, en el caso del MMI, existía la sospecha de que las dosis más altas podrían asociarse a un mayor riesgo de agranulocitosis, aunque la evidencia era limitada y en muchos casos contradictoria.

Con el objetivo de aportar mayor claridad, realizamos una revisión sistemática y metanálisis que incluyó 13 estudios clínicos con un total de 76 750 pacientes y 313 casos de agranulocitosis. La búsqueda bibliográfica abarcó hasta marzo de 2025 y siguió un protocolo previamente registrado en PROSPERO.

➔ Comparación entre drogas: no se hallaron diferencias significativas en el riesgo de agranulocitosis entre pacientes tratados con MMI y aquellos tratados con PTU (OR 0,87; IC 95 % 0,40–1,88).

➔ Efecto de la dosis de MMI: en el análisis por subgrupos, los pacientes que recibieron menos de 30 mg/día de MMI presentaron un riesgo mucho menor de desarrollar agranulocitosis en comparación con quienes recibieron dosis iguales o superiores a 30 mg/día (OR 0,34; IC 95 % 0,22–0,54).

La heterogeneidad fue elevada en la comparación entre drogas, pero prácticamente nula en el análisis por dosis, lo que refuerza la consistencia de este último resultado.

Estos hallazgos confirman que, más allá de la elección entre MMI y PTU, la dosis inicial de MMI es un determinante clave del riesgo de toxicidad hematológica. El uso de dosis más bajas —10 a 15 mg/día en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves— se asocia a un perfil de seguridad superior, sin pérdida significativa de eficacia en el control del hipertiroidismo.

Además, el estudio pone de relieve la importancia de contar con protocolos de vigilancia clínica, particularmente en los primeros tres meses de tratamiento, período en el cual suelen manifestarse la mayoría de los casos de agranulocitosis.

Nuestro metanálisis aporta evidencia sólida de que no existe un riesgo diferencial entre MMI y PTU, pero sí una relación dosis–respuesta en el caso del MMI, con un incremento marcado del riesgo cuando se utilizan dosis altas (≥30 mg/día). Estos resultados refuerzan la recomendación de iniciar con la dosis más baja posible de MMI y ajustar según la evolución clínica y bioquímica.

En definitiva, se trata de un dato relevante para la práctica diaria: elegir bien la dosis no solo impacta en la eficacia del tratamiento, sino también en la seguridad de los pacientes.